Dica do autor: O quadro descrito é clássico de acalasia: disfagia progressiva com perda de peso, vômitos alimentares, endoscopia sem lesão obstructiva e manometria com aumento da pressão de relaxamento do EEI (na prática, falha de relaxamento) e peristalse anormal/ausente. O pulo do gato é reconhecer que o tratamento deve considerar o objetivo: alívio duradouro da obstrução esofagogástrica e melhora nutricional, pesando eficácia versus risco e expectativa de vida. Para pacientes em bom estado geral e que querem solução definitiva, a cardiomiotomia de Heller por via laparoscópica, associada a uma fundoplicatura parcial para reduzir refluxo, oferece os melhores resultados funcionais e durabilidade. Dilatações pneumáticas e aplicações de toxina botulínica são alternativas menos invasivas, úteis em idosos fragilizados ou quando há contraindicação cirúrgica, mas têm efeitos transitórios e maior necessidade de repetição. A esofagectomia fica reservada para megaesôfago avançado, falha de tratamentos prévios ou complicações como suspeita de malignidade; é uma opção de grande risco e com morbilidade elevada, não indicada como primeira linha em paciente que está funcionalmente ativo.

Alternativa A: INCORRETA. A dilatação pneumática é uma opção válida para acalasia, com taxas de sucesso iniciais boas, mas frequentemente requer repetições ao longo do tempo e carrega risco de perfuração. É frequentemente escolhida em pacientes mais velhos ou com alto risco cirúrgico. No caso apresentado, o paciente está relativamente funcional, ativo e busca alívio duradouro; portanto, a dilatação não é a melhor escolha como tratamento definitivo em primeiro plano.

Alternativa B: INCORRETA. Injeção endoscópica de toxina botulínica relaxa temporariamente o EEI por semanas a meses e tem baixa durabilidade, sendo indicada quando a cirurgia e a dilatação não são opções (pacientes frágeis, com comorbidades significativas). É útil para alívio sintomático imediato ou como ponte, mas não é a terapia de escolha para um paciente relativamente bem e com expectativa de benefício longo.

Alternativa C: CORRETA. A cardiomiotomia de Heller por via laparoscópica é o tratamento de escolha para pacientes com acalasia que toleram cirurgia e buscam solução duradoura. A técnica consiste em secionar as fibras circulares do EEI e parte do corpo gástrico proximal para permitir passagem do bolo alimentar, habitualmente complementada por uma fundoplicatura parcial para prevenir refluxo gastroesofágico pós‑miotomia. Apresenta alta taxa de sucesso clínico a longo prazo e menor necessidade de retratamentos em comparação com dilatação ou toxina.

Alternativa D: INCORRETA. A esofagectomia é réservada para situações de megaesôfago de longa data, esôfago sigmoideado, falha de terapias prévias bem conduzidas ou complicações graves. Trata‑se de cirurgia maior com morbi­mortalidade bem superior e não é indicada como abordagem inicial em paciente que está funcionalmente ativo e com possibilidade de tratamento menos agressivo e eficaz como a miotomia.

Resposta: Alternativa C