Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que, para escolher método contraceptivo, a avaliação de risco cardiovascular e de complicações vasculares domina a decisão. Contraceptivos combinados (com estrogênio) aumentam o risco trombótico e agravam hipertensão e disfunções metabólicas — fenômenos que se somam ao risco basal do tabagismo e da diabetes. Já os métodos apenas progestagênicos têm perfil mais seguro em termos cardiovasculares, mas nem sempre são a melhor opção por efeitos metabólicos (ex.: injetáveis) ou por preferência/necessidade da paciente. O DIU de cobre não tem hormônio sistêmico, é altamente eficaz, adequado para multíparas e não piora hipertensão, tabagismo ou diabetes; por isso, na tríade desta paciente (idade >35, tabagismo, HAS/DM), é a escolha que mais bate o olho e saber como segura segundo os critérios de elegibilidade.

Alternativa A: INCORRETA. O contraceptivo injetável mensal (depot ou injeção de progestagênio) é um método progestagênico e, em muitos casos, é aceitável para mulheres com fatores de risco cardiovascular. No entanto, a injeção pode causar ganho de peso, alterações do perfil lipídico e alguma piora do controle glicêmico, além de possível impacto na densidade óssea em uso prolongado. Numa paciente com múltiplos fatores de risco (idade avançada para contracepção, tabagismo, hipertensão e diabetes) e com alternativa não hormonal altamente eficaz disponível, a injetável não é a melhor escolha preferencial segundo critérios de elegibilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Os anticoncepcionais orais combinados (estrogênio + progestogênio) estão contraindicados em mulheres com risco vascular aumentado. O estrogênio eleva risco tromboembólico e pode piorar pressão arterial e tolerância glicêmica; somando-se ao tabagismo em idade ≥35 anos e à presença de hipertensão e diabetes, tornam esse método inapropriado — é a clássica contraindicação. Portanto, não é opção segura para esta paciente.

Alternativa C: INCORRETA. O adesivo combinado funciona como outro método com estrogênio sistêmico (mesma lógica dos orais). Ele pode expor a paciente a níveis iguais ou até superiores de estrogênio sistêmico em comparação ao comprimido, mantendo os mesmos riscos cardiovasculares. Assim, diante de tabagismo em idade avançada, hipertensão e diabetes, o adesivo também não é indicado.

Alternativa D: CORRETA. O DIU de cobre é não hormonal, altamente eficaz e apropriado para multíparas. Não aumenta risco trombótico, não interfere com controle pressórico ou glicêmico e, portanto, é a melhor escolha na presença de tabagismo, hipertensão e diabetes. É a opção que oferece segurança e eficácia sem adicionar risco cardiovascular — o porquê de ser a escolha preferencial neste caso.

Resposta: Alternativa D