Dica do autor: A chave para destrinchar essa questão é reconhecer o padrão histopatológico e ligar com o quadro clínico: lesão crônica da mucosa oral com hiperplasia pseudoepiteliomatosa e infiltrado denso rico em plasmócitos, com esboço de granuloma, é marca registrada de uma inflamação granulomatosa mucocutânea causada por parasitas que ficam em número reduzido na lesão. Em formas mucosas de leishmaniose, o parasita (amastigota) muitas vezes é escasso ou ausente em colorações convencionais e culturas podem ser negativas — por isso o diagnóstico exige integração entre clínica (lesão crônica em boca, cicatriz cutânea prévia compatível, evolução lenta), histologia e métodos mais sensíveis (PCR, teste de Montenegro). O pulo do gato é lembrar que a pseudoepiteliomatose pode confundir com carcinoma escamocelular, mas na leishmaniose o infiltrado plasmocitário e o granuloma são proeminentes; já infecções micóticas como paracoccidioidomicose costumam demonstrar o fungo nas colorações específicas. Em resumo: lesões orais ulceradas crônicas com biopsia mostrando infiltrado plasmocitário, granulomas e pseudoepiteliomatose, com pesquisas diretas negativas, aumentam bastante a suspeita de leishmaniose mucosa — procure PCR e história epidemiológica ou cicatriz de lesão cutânea previa.

Alternativa A: INCORRETA. Carcinoma epidermoide (espinocelular) pode, sim, produzir lesões ulceradas na língua e gerar hiperplasia pseudoepiteliomatosa em topografias adjacentes, mas no exame anatomopatológico do carcinoma espera-se atipia celular franca, invasão de cordões de células neoplásicas, formação de pontes intercelulares e, frequentemente, queratinização ou pérolas córneas. O achado predominante aqui é um infiltrado inflamatório denso, rico em plasmócitos com granulomas, e não a arquitetura neoplásica típica. Além disso, a evolução de três anos com cicatriz cutânea sugestiva de lesão primária e culturas/colorações negativas para microrganismos apontam mais para uma causa infecciosa granulomatosa do que para câncer. Ou seja: dá para confundir à primeira vista, mas a histologia não bate com carcinoma.

Alternativa B: INCORRETA. Paracoccidioidomicose oral frequentemente causa lesões ulceradas com bordas elevadas e pode apresentar hiperplasia pseudoepiteliomatosa e infiltrado inflamatório; contudo, é comum identificar o fungo (leveduriforme com morfologia em “roda” ou “Mickey Mouse”) nas preparações com GMS ou em cultura. Aqui as colorações GMS foram negativas e as culturas também, o que diminui a probabilidade dessa hipótese. Além disso, o infiltrado rico em plasmócitos e a presença de uma cicatriz cutânea que sugere lesão primária traumática ou tegumentar são achados mais compatíveis com leishmaniose mucosa. Portanto, paracoccidioidomicose é menos provável no contexto apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Doença de Behçet cursa com ulcerações orais recorrentes, geralmente múltiplas, muito dolorosas e de curta a média duração; o padrão histopatológico não é de granuloma com infiltrado plasmocitário exuberante nem hiperplasia pseudoepiteliomatosa isolada. Behçet é uma vasculite sistêmica com manifestações mucocutâneas e oftalmológicas e não costuma apresentar cicatriz tegumentar prévia compatível com antiga leishmaniose cutânea nem um único defeito crônico e progressivo na língua com essa morfologia histológica. Assim, o quadro clínico-histológico aqui descrito não casa com Behçet.

Alternativa D: CORRETA. Leishmaniose mucosa (principalmente por espécies do complexo Leishmania braziliensis na nossa região) apresenta lesões mucosas crônicas com pseudoepiteliomatose e infiltrado submucoso denso, frequentemente com plasmócitos e granulomas. Um ponto crucial: em lesões mucosas o parasita costuma estar em baixos números — colorações convencionais (Giemsa, GMS, Ziehl-Neelsen) e culturas muitas vezes são negativas — daí a importância da anamnese (cicatriz cutânea antiga sugestiva de forma tegumentar prévia) e de exames mais sensíveis como PCR ou teste imunológico. O conjunto clínico-patológico da questão — lesão crônica na língua, infiltrado plasmocitário granulomatoso, pseudoepiteliomatose e cicatriz no pé — bate certinho com leishmaniose mucosa. No fim das contas, é a hipótese que melhor explica o todo.

Resposta: Alternativa D