Dica do autor: O caso sugere complicação pleural tardia após drenagem por hemo-pneumotórax: febre, dor pleurítica e alteração tomográfica 14 dias após alta são sinais clássicos de coleção pleural complexa — empyema ou hemotórax retido/organizado com loculações e possível película fibrinosa. O pulo do gato é entender a linha do tempo: coleções recentes e fluídas podem responder a drenagem percutânea e fibrinolíticos intrapleurais; coleções com mais tempo de evolução (>7–10 dias), com septações espessas ou peel pleural que impede expansão pulmonar, costumam exigir intervenção cirúrgica. A videotoracoscopia (VATS) permite drenagem eficiente, lisis de aderências, remoção de coágulos e, quando necessário, decorticação minimamente invasiva com menor morbidade comparada à toracotomia aberta. Além disso, coletar material para cultura e iniciar antibioticoterapia empírica coberta para empyema é mandatório, mas a resolução definitiva frequentemente passa por desbridamento cirúrgico quando a coleção está organizada.

Alternativa A: INCORRETA. Passar um pigtail e usar trombolíticos intrapleurais pode ser útil em empyema multiloculado precoce ou em derrames parapneumônicos complexos de curta evolução. Porém, após 14 dias de evolução e com provável hemotórax retido/organizado, a fibrinólise via pigtail tem eficácia limitada diante de coágulos densos e película fibrinosa estabelecida. Além disso, drenos pequenos têm menor capacidade de evacuar coágulos volumosos. Então, essa estratégia é pouco indicada como primeira escolha nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Toracotomia posterolateral com pleurectomia parietal é abordagem agressiva e reservada para situações específicas: falha da VATS, empyema crônico com peel pleural muito aderido ou quando há necessidade de controle de sangramento ativo intratorácico que não possa ser manejado por via videotoracoscópica. No paciente estável e com imagem compatível com coleção que provavelmente ainda é manejável por VATS, a toracotomia aberta é exagerada como primeira opção, por maior dor, tempo de recuperação e morbidade.

Alternativa C: INCORRETA. Inserir um dreno pleural calibroso (36F) com irrigação contínua e sucção reduzida pode ser tentador para tentar esvaziar coleção densa, e em alguns casos melhora a drenagem de hemotórax recente. Contudo, em coleções loculadas e organizadas após duas semanas, o simples dreno, mesmo grosso, frequentemente não resolve as septações nem remove o peel fibrinoso. Além disso, irrigação contínua tem eficácia limitada para coágulos aderidos; a solução realmente definitiva costuma ser a abordagem endoscópica (VATS) para lise de aderências e remoção de material organizado.

Alternativa D: CORRETA. Videotoracoscopia (VATS) é a conduta mais adequada: permite drenagem completa, lise de loculações, remoção de coágulos e, se necessário, decorticação minimamente invasiva. Em paciente jovem, estável hemodinamicamente e com sinais de complicação pleural tardia, VATS oferece alta taxa de sucesso, menor dor pós‑op e recuperação mais rápida que toracotomia aberta. Deve-se complementar com coleta de material para culturas, antibioticoterapia dirigida e suporte clínico.

Resposta: Alternativa D