Nível de dificuldade: Difícil.
Dica do expert:
A questão traz um caso de um paciente com um quadro bem característico que nos faz pensar prontamente em um Acidente Vascular Encefálico (ou AVC). Um AVE é definido por um déficit neurológico agudo, em geral focal, de início súbito e que é causado por uma lesão cerebral secundária a um fator vascular. Os AVEs podem ser tanto isquêmicos (80 – 85% dos casos) quanto hemorrágicos (15 – 20% dos casos).
O paciente da questão chega com um quadro de hemiparesia em membros superior e inferior esquerdos, seguido de parestesias dos mesmos, mais uma afasia e assimetria facial. É importante notar que somente por esses sintomas e sinais não é possível diferenciar uma causa isquêmica hemorrágica, visto que em ambos os casos há um déficit neurológico focal de acordo com a área cerebral atingida tanto pela hemorragia quanto pela isquemia!
A questão traz alguma informação para que possamos suspeitar de uma causa ou de outra? Sim! Então, o paciente tem uma história de palpitação espontânea há 6 meses, além de uma dispneia progressiva há 1 ano. Esses dois fatores fortalecem o raciocínio para uma doença arrítmica do coração, sobretudo fibrilação atrial, importante causa de eventos tromboembólicos que causam AVC isquêmico. Além disso, em casos de AVC hemorrágico, devido ao consequente aumento da pressão intracraniana, é comum o paciente apresentar cefaleia, vertigem, náuseas, vômitos e alterações do nível de consciência. Contudo, podemos fechar o diagnóstico sem exames de imagem? Não! O diagnóstico do AVE é clínico-radiológico! Vamos analisar agora as alternativas.
A) (Incorreta) A presença de papiledema na fundoscopia de fato poderia estar presente em um AVE hemorrágico visto que, como comentado, há uma tendência à elevação da PIC nesses casos. Contudo, como citamos, a natureza provável desse AVE é isquêmica, devendo essa ser confirmada por um exame de imagem. Além disso, segundo a Diretriz Brasileira para o Manejo Da Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral Espontânea, é sugerido como manejo inicial da hipertensão intracraniana medidas mais simples (analgesia, sedação e elevação da cabeceira). O uso de agentes osmóticos, como manitol, fica reservado para casos selecionados, como pacientes comatosos e refratários às outras medidas citadas.
B) (Correta) De acordo com o guideline de 2019 para manejo precoce do paciente com acidente vascular encefálico isquêmico agudo, da AHA, todos os pacientes suspeitos para quadros de AVC devem ser submetidos a exames de imagem na emergência antes de iniciarem qualquer terapia, incluindo a antiagregação plaquetária.
C) (Incorreta) Segundo o guideline de manejo precoce de pacientes com AVEi, da AHA/ASA, a terapia de trombólise com alteplase EV não é recomendada para pacientes com RNI > 1,7, por causa do risco de sangramentos. Tanto o guideline da AHA/ASA quanto a diretriz brasileira de manejo de AVE isquêmico não trazem recomendações acerca da administração de vitamina K antes de terapia com alteplase.
D) (Incorreta) Os critérios de inclusão para trombectomia mecânica incluem: ictus < 6 horas, idade maior ou igual a 18 anos, oclusão de vasos proximais e pontuação na escala NIHSS maior ou igual a 6.
E) (Incorreta) Segundo a Diretriz Brasileira do Manejo Clínico de AVEi, pacientes com PAD > 120 mmHg (ou PAS > 220 mmHg) devem receber tratamento anti-hipertensivo no manejo do AVEi e a droga de escolha é o Nitroprussiato de Sódio.
Resposta: alternativa B.