Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro de síndrome pulmão-rim: hemorragia pulmonar (tosse, hemoptise, infiltrados difusos e cavitações) associada a insuficiência renal rapidamente progressiva (aumentos acentuados da creatinina e ureia, hematúria e proteinúria). Quando há acometimento das vias aéreas superiores (epistaxe) junto com lesões cavitadas no pulmão e glomerulonefrite de evolução rápida, o diagnóstico que já precisa saltar aos olhos é a granulomatose com poliangeíte (antigamente chamada de granulomatose de Wegener). Esse quadro costuma vir com sintomas sistêmicos, exame de urina do tipo nefrítico e evolução rápida para anúria/uremia, exigindo muitas vezes terapia imunossupressora agressiva e, em casos, diálise e plasmaférese. O diagnóstico etiológico é sustentado por presença de ANCA, tipicamente c-ANCA/PR3, e biópsia mostrando vasculite necrosante com granulomas no trato respiratório e glomerulonefrite proliferativa necrosante e crescentica nos rins. Fique ligado: outras causas de síndrome pulmão-rim existem (LES, púrpura de Henoch-Schönlein, vasculites associadas a p-ANCA, infecções), mas a combinação de epistaxe, cavitação pulmonar e RPGN em um homem de meia-idade aponta fortemente para granulomatose com poliangeíte.

Alternativa A: INCORRETA. Lúpus pode causar glomerulonefrite (nefrite lúpica) e, raramente, hemorragia alveolar difusa, mas o padrão clássico de LES inclui sinais e sintomas sistêmicos imunomediadores (rash malar, artrite não erosiva, fotosensibilidade, autoanticorpos como FAN, anti-dsDNA, hipocomplementemia). Além disso, cavitações pulmonares e epistaxe não são típicos como manifestação inaugural do LES. A progressão tão rápida para anúria com cavitações e epistaxe é muito mais sugestiva de uma vasculite ANCA-positiva do que de lúpus.

Alternativa B: INCORRETA. Mieloma múltiplo causa insuficiência renal por precipitação de cadeias leves e proteinúria de Bence-Jones, além de anemia, hipercalcemia e lesões osteolíticas. No entanto, não costuma provocar hemoptise, infiltrados pulmonares cavitados nem epistaxe como quadro inicial. O sedimento urinário em mieloma geralmente mostra proteinúria de tipo tubular e cilindros celulares, não um quadro claramente nefrítico com hemácias por campo. Portanto, o conjunto clínico apresentado não é compatível com mieloma como explicação principal.

Alternativa C: CORRETA. Granulomatose com poliangeíte (Wegener) classifica-se exatamente no espectro das vasculites que cursam com síndrome pulmão-rim. É típica a tríade: acometimento das vias aéreas superiores (epistaxe, sinusite), pulmão (hemoptise, infiltrados, cavitações) e rim (glomerulonefrite rapidamente progressiva com hematúria, proteinúria e rápida elevação da creatinina). A evolução em poucos dias para insuficiência renal grave, anúria e quadro urêmico (sonolência, vômitos, flapping) está em linha com RPGN por vasculite necrosante. A confirmação inclui ANCA (comumente c-ANCA/PR3) e biópsia de lesão. No fim das contas, é a alternativa que melhor explica a totalidade do quadro clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Glomerulonefrite pós-estreptocócica costuma ocorrer após infecção estreptocócica (faringite ou impetigo), é mais comum em crianças e adolescentes, e habitualmente apresenta complemento C3 baixo e história compatível temporalmente (semanas após). Além disso, não é característica a associação com hemorragia pulmonar maciça, cavitações pulmonares ou epistaxe. A evolução para anúria pode ocorrer, mas o contexto epidemiológico e os achados pulmonares fogem do padrão pós-estreptocócico.

Alternativa E: INCORRETA. Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) tipicamente causa síndrome nefrótica com proteinúria intensa, edema e hipoalbuminemia; hematúria discreta pode ocorrer, mas não explica hemorragia pulmonar, cavitações ou epistaxe. GESF tem uma evolução menos agressiva em termos de oligúria/anúria aguda por vasculite, e não é causa típica de síndrome pulmão-rim.

Resposta: Alternativa C