Dica do autor: Paciente com diabetes tipo 2 de longa data e hemoglobina glicada em 8,4% claramente precisa de intensificação terapêutica — não é um detalhe cosmetic. Quando o A1c permanece acima da meta apesar de metformina em dose plena (2 g/dia) e de uma sulfonilureia, a conduta lógica é avançar para insulina ou combinar fármacos com efeito mais potente sobre a glicemia. O pulo do gato é lembrar que, em pacientes com doença diabética de longa duração, a falência progressiva das células beta torna a insulina a opção mais previsível para reduzir A1c de forma segura e eficaz. Outra frente crítica é o risco cardiovascular: LDL de 175 mg/dL em homem de 57 anos com diabetes é alta — estatina é indicada para redução de eventos cardiovasculares, independentemente de tentativas só com dieta. Por fim, cuidado com a glibenclamida: é uma sulfonilureia com alto risco de hipoglicemia; ao iniciar insulina, o mais prudente é revisar e normalmente suspender a sulfonilureia para evitar hipoglicemia facilitada pela droga secretagoga.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar glibenclamida por glimepirida pode reduzir um pouco o risco de hipoglicemia relativo à glibenclamida, mas não resolve o quadro de HbA1c em 8,4% com 20 anos de doença. Glimepirida continua sendo uma secretagoga e, isoladamente, dificilmente levará A1c a objetivo quando já há falência beta progressiva. Além disso, falta abordar o risco lipídico alto — a alternativa sugere estatina, o que é positivo, mas a mudança apenas dentro da classe das sulfonilureias não é a intensificação mais efetiva para esse A1c.

Alternativa B: INCORRETA. Substituir metformina por rosiglitazona é uma má ideia. Rosiglitazona (um tiazolidinediona) traz risco de ganho de peso, retenção hídrica e possível risco cardiovascular e cardíaco em alguns cenários; além disso, trocar metformina—que tem benefício sobre glicemia e peso e perfil renoprotector—por rosiglitazona perde vantagens claras. Rosiglitazona não é primeira escolha para controle quando se quer intensificar a terapia e não corrige rapidamente um A1c tão elevado. A simples orientação dietética para dislipidemia também é insuficiente com LDL em 175 mg/dL: precisa-se de estatina.

Alternativa C: CORRETA. Acrescentar insulina na hora de dormir (regime de insulina basal/bedtime, por exemplo NPH noturna ou, preferencialmente, um análogo basal) é uma estratégia efetiva para reduzir glicemia de jejum e a A1c em pacientes já em metformina com A1c persistentemente elevada. Em muitos casos de diabetes de longa duração, iniciar insulina basal melhora o controle sem aumentar demais o número de aplicações e é uma opção prática. Paralelamente, introduzir estatina é mandatório aqui: LDL 175 mg/dL em paciente diabético de 57 anos configura alto risco cardiovascular e justifica terapia com estatina para prevenção primaria/primária complexa. Observação prática importante: ao iniciar insulina, recomenda-se suspender ou reavaliar a sulfonilureia (especialmente glibenclamida) para diminuir risco de hipoglicemia; a alternativa não explicita isso, mas a escolha global (insulina + estatina) é a correta para este caso.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender a sulfonilureia sem ofertar uma alternativa efetiva (como insulina basal) vai provavelmente piorar o controle glicêmico; além disso, apenas dieta hipolipemiante não é suficiente frente a LDL de 175 mg/dL em diabetes: estatina é a medida farmacológica de primeira linha para redução do risco cardiovascular. Portanto, essa conduta subtrai terapia eficaz para glicemia e deixa o risco cardiovascular sem a intervenção necessária.

Resposta: Alternativa C