Dica do autor: Em um paciente com diagnóstico bioquímico de diabetes tipo 2 (glicemia de jejum elevada e HbA1c 7,1%), o pulo do gato é lembrar que, na maioria dos casos, o tratamento inicial é escalonado: medidas não farmacológicas + metformina, salvo contraindicação. Metformina é o antidiabético de primeira linha por ser eficaz na redução da glicemia e da HbA1c, ter perfil de segurança, ser neutra ou leve redutora de peso, e apresentar baixo risco de hipoglicemia. A intensificação para dupla ou tripla terapia (incluir SGLT2 ou agonista GLP‑1) se faz quando a HbA1c está muito acima da meta de controle ou quando há doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou necessidade de perda de peso significativa. Antes de iniciar metformina, confirme função renal (eGFR) e avalie contra‑indicações; comece com dose baixa (ex.: 500 mg à noite ou 500 mg bid) e titule conforme tolerância até 1500–2000 mg/dia. Fique ligado: SGLT2 e agonistas de GLP‑1 são poderosas ferramentas cardiorrenais e de perda de peso, mas não substituem a metformina como primeira linha na maioria dos pacientes sem indicação específica para esses fármacos.

Alternativa A: INCORRETA. Metformina associada a agonista SGLT2 seria indicada quando há necessidade de intensificação inicial — por exemplo, HbA1c bastante elevada (>8,5–9% em muitas práticas) ou presença de síndrome cardiorrenal/risco cardiovascular que justifique começar com drogas protetoras desde o início. Neste caso, a HbA1c é 7,1% e o paciente é assintomático sem relato de doença cardiovascular, insuficiência cardíaca ou doença renal; portanto, não há indicação para iniciar combinação logo de cara. Além disso, combinar fármacos eleva custo e riscos (efeitos adversos) sem ganho proporcional aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar apenas um inibidor de SGLT2 sem metformina não é a conduta padrão inicial na maior parte dos pacientes com diabetes tipo 2 bem compensado. SGLT2 têm benefício claro em pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou alto risco cardiovascular, ou quando há intolerância à metformina; caso contrário, metformina continua sendo a base do tratamento. Além disso, SGLT2 trazem riscos (infecções genitais, quadro de desidratação) que devem ser pesados.

Alternativa C: CORRETA. Metformina em monoterapia é a escolha adequada aqui. HbA1c de 7,1% indica diabetes leve a moderado, e não há sinais no enunciado de comorbidades que justifiquem o uso inicial de agentes adjuvantes com benefício cardiorrenal. Começar com metformina, associar às mudanças no estilo de vida (dieta, atividade física, controle pressórico) e monitorar resposta — com reavaliação da HbA1c em 3 meses — é a abordagem racional. Não esquecer checar eGFR antes do início e ajustar ou suspender conforme função renal.

Alternativa D: INCORRETA. Agonistas do receptor de GLP‑1 (ex.: análogos de GLP‑1) são eficazes para reduzir HbA1c e promover perda de peso, e têm benefício cardiovascular comprovado em pacientes com doença cardiovascular estabelecida; contudo, não são rotina como monoterapia inicial em pacientes sem indicação específica. Além disso, são medicamentos injetáveis (na maioria) e de custo elevado, reservados para casos selecionados — por exemplo, obesidade com necessidade de perda de peso ou presença de alto risco cardiovascular quando se deseja proteção adicional.

Resposta: Alternativa C