Dica do autor: Quando ocorre perfuração do trato digestivo, a localização da lesão dita o quadro clínico e o achado imagiológico. A segunda porção do duodeno tem face posterior retroperitonializada: uma ruptura nessa região tende a vazar ar e conteúdo para o retroperitônio, não para a cavidade peritoneal livre. Clinicamente isso se traduz por dor abdominal que pode ser localizada (epigástrio), sinais de peritonite menos exuberantes e sinais sistêmicos proporcionais ao grau de contaminação (hipotensão, taquicardia). No quesito imagem, embora a tomografia seja sensível, o exame radiográfico simples do abdome — em decúbito lateral ou em ortostase e também a radiografia póstero-anterior de tórax — pode demonstrar ar no espaço retroperitoneal (pneumoretroperitônio): bolhas ou faixas de ar ao longo dos músculos psoas, coleções gasosas paravertebrais ou debaixo do diafragma retroperitoneal. O pulo do gato é conectar o sítio anatômico da lesão (duodeno 2ª porção posterior) com a topografia do extravasamento (retroperitônio) e lembrar que nem todo ar livre é pneumoperitôneo; o padrão clínico ajuda a bater o olho e suspeitar de pneumoretroperitônio.

Alternativa A: INCORRETA. Colangiopancreatografia (endoscópica ou retrógrada) é um exame invasivo indicado para avaliação e tratamento de lesões das vias biliares e pancreáticas, como litíase bloqueante ou estenoses. “Edema de pâncreas” não é o achado mais esperado após polipectomia duodenal; além disso, o quadro clínico e a topografia sugerem perfuração retroperitoneal, não pancreatite primária. Ou seja, a indicação e o resultado descritos não batem com a situação clínica.

Alternativa B: CORRETA. Exame radiográfico simples do abdome pode revelar pneumoretroperitônio quando a perfuração acomete segmentos retroperitoneais — classicamente a face posterior da 2ª porção do duodeno. O achado esperado é ar no espaço retroperitoneal (faixas ou bolhas de ar ao longo do psoas, paravertebral ou entre camadas retroperitoneais). Clinicamente faz sentido: dor epigástrica sem peritonite franca, sinais hemodinâmicos possíveis por sépsis/hipovolemia, e história imediata pós‑procedimento endoscópico que realizou polipectomia nessa topografia.

Alternativa C: INCORRETA. A tomografia computadorizada é de fato muito sensível e muitas vezes usada em dúvida diagnóstica, mas o achado descrito — pneumoperitôneo — corresponde a ar livre na cavidade peritoneal, típico de perfuração de alças intraperitoneais (estômago, porção anterior do duodeno, cólon móvel). Neste caso, pela localização (2ª porção posterior do duodeno) o extravasamento é retroperitoneal, não intraperitoneal, então pneumoperitôneo não é o resultado esperado. Além disso, a alternativa ignora que um exame mais simples (radiografia) já costuma mostrar o pneumoretroperitônio.

Alternativa D: INCORRETA. O exame esôfago-estômago-duodeno com contraste pode avaliar perfuração quando se busca extravasamento de contraste para a cavidade, estenoses ou lesões mucosas. Contudo, o achado proposto — área cicatricial com estenose — não se encaixa no quadro agudo pós‑polipectomia. Aqui queremos detectar ar retroperitoneal após perfuração; uma estenose cicatricial seria um achado crônico e não o esperado no contexto descrito.

Resposta: Alternativa B