Dica do autor: O manejo do diabetes tipo 2 é escalonado: parte-se do uso de metformina e medidas não farmacológicas e, se a hemoglobina glicada permanece acima da meta, faz-se a associação com outra droga escolhida com base no perfil do paciente. Em um paciente obeso e assintomático com HbA1c moderadamente elevada (8,1%), o pulo do gato é preferir uma segunda droga que não provoque ganho de peso nem aumente muito o risco de hipoglicemia. Inibidores da dipeptidil peptidase‑4 (gliptinas) são agentes orais que prolongam a ação das incretinas (GLP‑1 e GIP), melhoram a secreção de insulina dependente de glicose e diminuem a secreção de glucagon, sem causar ganho de peso e com baixo risco de hipoglicemia quando combinados à metformina. Por isso são escolha racional como terapia de segunda linha em pacientes com HbA1c moderadamente acima do alvo e sem indicações claras para insulina ou agentes injetáveis. Fique ligado que outras classes, como agonistas do receptor de GLP‑1 e inibidores de SGLT2, também são opções excelentes em indivíduos obesos por promoverem perda de peso, mas não constam nas alternativas aqui apresentadas.

Alternativa A: INCORRETA. Insulina regular pré‑prandial é eficaz para controle pós‑prandial, mas iniciar insulina em paciente assintomático com HbA1c de 8,1% não é a primeira escolha se é possível intensificar terapia oral. Além disso, insulina pré‑prandial implica maior risco de hipoglicemia e ganho de peso; é reservada quando há hiperglicemia marcada, sintomas, perda de peso involuntária, cetoacidose, ou quando falham terapias orais/inoscost e quando se deseja controle glicêmico mais intensivo.

Alternativa B: INCORRETA. Sulfonilureias são secretagogos que aumentam a liberação de insulina das células β; não reduzem resistência à insulina. Elas tendem a causar ganho de peso e elevam o risco de hipoglicemia, principalmente em idosos ou com rotinas alimentares variáveis. Podem ser usadas como segunda linha, mas são menos atrativas em paciente obeso quando existem alternativas com perfil mais favorável.

Alternativa C: CORRETA. Inibidores da dipeptidil peptidase‑4 (DPP‑4) prolongam a ação das incretinas, melhoram secreção de insulina dependente de glicose e reduzem glucagon, com efeito glicêmico moderado, baixo risco de hipoglicemia e neutralidade de peso — características que os tornam escolha adequada como adição à metformina em paciente obeso e com HbA1c modestamente acima do alvo. São orais, bem tolerados e têm boa relação risco‑benefício neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Acarbose é um inibidor da alfa‑glicosidase que retarda a digestão de carboidratos e reduz picos de glicemia pós‑prandial; não é secretagogo de insulina nem aumenta a capacidade secretora das células β. Seu efeito na HbA1c é modesto e frequentemente limitado por efeitos gastrointestinais (flatulência, distensão), não sendo a melhor opção para este caso.

Resposta: Alternativa C