Dica do autor: Ao encarar uma disfagia esofágica, o primeiro passo é separar a de origem orofaríngea da esofágica. Na esofágica, o coração do raciocínio clinico é distinguir obstrução estrutural (estenose, tumor, anel) de distúrbio motor (acalasia, espasmo esofágico difuso, hipomotilidade). O clássico “solidos → líquidos” sugere lesão fixa, enquanto “sólidos e líquidos desde o início” aponta para alteração motora. Porém, nem sempre o padrão é binário: achados como história longa e progressiva, regurgitação noturna, tosse e episódios de aspiração favorecem acumulação de conteúdo esofágico por falha de peristalse e relaxamento do EEI, ou seja, um transtorno motor crônico. Nesses casos, o exame inicial mais informativo e de menor risco é a radiografia contrastada do esôfago (trânsito esofágico com bário): ela mostra dilatação, retenção, padrão em “bico de pássaro” ou alteração da motilidade, orienta para a manometria (padrão-ouro para diagnóstico funcional) e ainda identifica sinais de megaesôfago ou achados que sugerem pseudoacalasia, que exigiriam EDA. A endoscopia alta é indispensável quando há forte suspeita de lesão orgânica, sinais de alarme proeminentes ou para excluir neoplasia, mas pode ser normal em transtornos motores. Manometria é o exame definitivo para caracterizar o tipo de dismotilidade, mas costuma vir depois do estudo radiológico que vai guiar a ordem dos exames.

Alternativa A: INCORRETA. A estenose orgânica (por exemplo neoplasia ou cicatriz) costuma provocar disfagia inicial para sólidos com progressão para líquidos; nesse contexto a endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha para visualizar e biopsiar lesões. No entanto, os sintomas de regurgitação noturna e tosse por aspiração, associados à evolução muito lenta, aumentam a probabilidade de um transtorno motor crônico (como acalasia), situação em que a radiografia contrastada é mais adequada como primeiro exame. Além disso, a EDA pode ser normal em doenças motoras, não sendo o exame inicial mais sensato quando se suspeita primariamente de dismotilidade.

Alternativa B: CORRETA. A hipótese de alteração motora primária do esôfago (ex.: acalasia) é compatível com história crônica, regurgitação e sintomas respiratórios noturnos por aspiração. Nesses casos, o exame inicial mais apropriado é a radiografia contrastada do esôfago (trânsito esofágico com bário), que demonstra dilatação, retenção do contraste e padrão clássico que orienta para manometria subsequente. A manometria é o padrão-ouro para confirmar e classificar o distúrbio motor, mas não é o primeiro exame a ser solicitado rotineiramente antes da avaliação anatômica pelo contraste.

Alternativa C: INCORRETA. Não é verdade que, independentemente da hipótese, a EDA deva ser sempre o primeiro exame. A escolha inicial depende da suspeita clínica: em suspeita clara de dismotilidade, inicia-se frequentemente por contraste baritado; quando há forte suspeita de lesão orgânica com sinais alarmantes, a EDA vem primeiro. Além disso, o uso rotineiro de procinéticos não está indicado sem diagnóstico preciso: em distúrbios motores como acalasia, procinéticos não resolvem o problema e podem até agravar sintomas; o tratamento é específico (ex.: dilatação pneumática, toxina botulínica, cirurgia, terapias endoscópicas) conforme o diagnóstico manométrico.

Alternativa D: INCORRETA. A disfagia funcional é um diagnóstico de exclusão e a eletromanometria (manometria esofágica) é o padrão-ouro para avaliar motilidade, mas não é o primeiro exame a ser solicitado sem antes realizar uma avaliação anatômica e radiológica. A manometria confirma o padrão de dismotilidade e subclassifica a acalasia, por exemplo, porém na prática ela vem depois do trânsito contrastado que ajuda a direcionar a investigação e evita riscos e erros interpretativos.

Resposta: Alternativa B