Dica do autor: O manejo do diabetes tipo 2 é pragmático: metformina é a terapia de primeira linha e deve ser otimizada antes de introduzir outros fármacos, salvo contraindicação. A meta glicêmica precisa ser individualizada, mas uma HbA1c de 8,9% indica controle insuficiente na grande maioria dos casos e exige intensificação. Antes de aumentar dose ou acrescentar droga, confirme função renal (principal limiar para metformina), avalie tolerabilidade gastrointestinal e explique ao paciente que o objetivo é reduzir riscos micro e macrovasculares. Se, após otimização da metformina, a meta não for atingida, escolhem-se agentes adicionais segundo o perfil clínico: em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, agonistas de GLP‑1 e inibidores de SGLT2 têm vantagem em reduzir eventos e proteger rim/ coração — a escolha depende de objetivo principal (perda de peso, proteção cardíaca/renal, risco de insuficiência cardíaca) e de contra‑indicações/custos. Sulfonilureias são eficazes, porém associadas a ganho de peso e risco de hipoglicemia, especialmente em quem usa betabloqueador. Em resumo: primeiro otimizar metformina, monitorar função renal e, se necessário, acrescentar um agente com benefício cardiovascular/renal conforme perfil do paciente.

Alternativa A: CORRETA. Aumentar a dose de metformina é a conduta adequada inicialmente. O paciente está com HbA1c de 8,9% apesar de uso de metformina 1.000 mg/dia, o que indica falha parcial do esquema. A estratégia correta é titular a metformina até a dose máxima tolerada (habitualmente até 1.500–2.000 mg/dia nas formulações comuns) após checar função renal (eGFR) e tolerância. Só depois de otimizar a metformina e reavaliar o controle, considera‑se associação com outra classe.

Alternativa B: INCORRETA. Associar glimepirida (sulfonilureia) é uma opção possível para reduzir glicemia, porém não é a primeira escolha antes de otimizar metformina. Além disso, sulfonilureias aumentam risco de hipoglicemia e ganho de peso — problemas relevantes aqui, já que o paciente faz atenolol, que pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Dada a doença cardiovascular e o perfil do paciente, prefere‑se escolher com cautela uma segunda droga com benefício cardiovascular comprovado se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Manter a mesma medicação não é adequado: HbA1c de 8,9% está acima do alvo razoável mesmo para pacientes com comorbidades. Embora metas possam ser individualizadas (por exemplo alvos mais lenientes em idosos frágeis), este paciente tem 50 anos e boa expectativa de vida; portanto busca‑se controle mais próximo de metas convencionais e intensificação do tratamento é indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Associar liraglutida tem fundamento, pois agonistas de GLP‑1 demonstraram redução de eventos cardiovasculares em doentes com doença cardiovascular estabelecida. No entanto, não é necessariamente a primeira intervenção antes de otimizar metformina. Liraglutida é uma boa opção como segundo agente quando a metformina otimizada não for suficiente, especialmente se busca‑se perda de peso e proteção cardiovascular — mas iniciar sem antes titular metformina não é o passo inicial padrão.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar dapagliflozina também pode ser uma escolha acertada em pacientes com alto risco cardiovascular e/ou risco renal, já que os inibidores de SGLT2 trazem benefício em insuficiência cardíaca e doença renal e favorecem perda de peso leve e redução pressórica. Ainda assim, na escala de prioridades a primeira medida é otimizar metformina; a adição de SGLT2 poderia ser considerada se, após titulação da metformina, a HbA1c continuar acima da meta ou se houver indicação específica de proteção renal/insuficiência cardíaca.

Resposta: Alternativa A