Dica do autor: Tromboangeíte obliterante, ou doença de Buerger, é uma vasculite trombótica que acomete artérias e veias de pequeno e médio calibre, tipicamente em indivíduos jovens a de meia-idade com história marcante de tabagismo. O pulo do gato é lembrar da tríade: homem jovem ou de meia-idade, fumante pesado e isquemia digital distal com claudicação em distância curta e dor em repouso quando a doença progride. O quadro costuma ser de dor em planta ao caminhar (claudicação intermitente), seguida por dor em repouso e necrose digital seca (escara) à medida que trombos inflamatórios ocluem vasos distais. Ao exame físico, pulso poplíteo pode estar presente enquanto pulsos dorsais e plantares ficam ausentes — sinal clássico de oclusão distal. O diagnóstico é clínico e angiográfico (segmentos de oclusão com áreas em escadas e arco volcado), e o tratamento principal é cessar totalmente o tabagismo; revascularização é frequentemente inviável pelas lesões segmentares distais, e amputação pode ser necessária se houver gangrena avançada. Fique ligado: a presença de sinais inflamatórios locais sem história de diabetes e com forte história de tabagismo deve acender o alerta para Buerger.

Alternativa A: INCORRETA. Pé diabético gera úlceras de pressão em pontos de apoio, frequentemente associadas a neuropatia sensorial e/ou doença arterial periférica em pacientes com histórico conhecido de diabetes. Nesses casos a pele ao redor costuma apresentar sinais de infecção e o paciente frequentemente tem perda de sensibilidade, calosidades e história de glicemia alterada. No enunciado não há relato de diabetes prévio, há pulsos poplíteos presentes com ausência de pulsos distais e uma escara seca no hálux associada a dor em repouso — padrão mais sugestivo de isquemia por doença trombótica distal do que de úlcera neuropática infectada típica do pé diabético.

Alternativa B: INCORRETA. Neuropatia por etilismo provoca perda sensorial simétrica, alteração proprioceptiva e dor neuropática, predispondo a lesões por trauma repetitivo e úlceras por falta de percepção. Porém, a neuropatia alcoólica raramente causa ausência de pulsos arteriais nos pés ou escara isquêmica seca com dor em repouso por oclusão arterial. Além disso, úlceras neuropáticas costumam ser localizadas em pontos de pressão e não apresentam o quadro de claudicação progressiva por anos com ausência de pulsos dorsais, o que aponta mais para uma etiologia vascular do que puramente neuropática.

Alternativa C: INCORRETA. Poliarterite nodosa é uma vasculite necrosante de vasos de médio calibre que pode causar lesões isquêmicas em pele e órgãos (por exemplo, insuficiência renal, dor abdominal, mononeurite múltipla). Em contrapartida, trata-se de doença sistêmica com manifestações multissistêmicas e geralmente não tem associação tão forte com tabagismo isolado; o padrão de acometimento e a história crônica de claudicação de membros inferiores em fumante são menos característicos de PAN. Além disso, PAN costuma apresentar sinais laboratoriais e achados renais/abdominais que não foram descritos; já a associação clássica de doença vascular distal seca em fumante jovem favorece tromboangeíte obliterante.

Alternativa D: CORRETA. Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) explica perfeitamente o quadro: homem de meia-idade com tabagismo pesado de longa data, claudicação em distância curta progressiva, dor em repouso e necrose digital seca (escara negra) com pulsos distais ausentes enquanto pulsos proxímales (poplíteos) ainda estão presentes. Esse padrão de oclusão segmentar de artérias distais e a forte relação temporal com o tabaco tornam esta a hipótese diagnóstica mais compatível. O tratamento inicial e mais importante é a cessação total do tabaco; em muitos casos a revascularização não é possível por acometimento distal.

Resposta: Alternativa D