Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de pancreatite crônica alcoólica e suas complicações. Na pancreatite crônica há destruição progressiva do parênquima e das vias ductais, com insuficiência exócrina (diarreia esteatorreica, perda ponderal) e episódios de dor epigástrica crônica intermitente. A formação de pseudocisto ocorre quando há ruptura/derrame do suco pancreático e posterior encapsulamento por tecido fibroso — trata‑se de coleção encapsulada por parede maturada, típica em curso crônico ou após mais de 4 semanas do evento. Quando um pseudocisto se localiza na cabeça do pâncreas pode comprimir o colédoco e provocar icterícia obstrutiva (bilirrubinas diretas elevadas, fosfatase alcalina muito aumentada) semelhante ao que descreve o caso. O manejo imediato de um pseudocisto sintomático que determina complicaçõessignificativas (dor refratária, obstrução das vias biliares, perda ponderal importante) é a drenagem interna — endoscópica (EUS‑guiada) ou cirúrgica — preferencialmente para a cavidade digestiva adjacente. Se o pseudocisto estiver em íntimo contato com o duodeno, a cystoduodenostomia é a opção mais direta; se estiver aderido ao estômago, faz‑se cystogastrostomia; a derivação jejunal (cystojejunostomia em Y de Roux) é reserva quando o acesso transmural não é possível. Antes de drenar, sempre confirme maturação da parede e descarte neoplasia cística quando houver sinais suspeitos, mas no contexto clínico deste paciente a hipótese de pseudocisto em pancreatite crônica é a mais compatível.

Alternativa A: INCORRETA. Este item mistura diagnóstico agudo com conduta típica de pancreatite crônica. Pseudocistos verdadeiros aparecem após semanas e, no contexto de histórico longo de alcoolismo, diarreia esteatorreica e perda de massa, estamos diante de pancreatite crônica, não de um episódio isolado de pancreatite aguda. Além disso, a drenagem para o jejuno (cystojejunostomia) é usada em situações específicas (múltiplos pseudocistos, falha de drenagem transmural ou quando não há contato com estômago/duodeno) e não é a primeira opção quando o pseudocisto está aderido ao duodeno.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui há confusão entre coleção aguda (possivelmente walled‑off necrosis) e pseudocisto crônico. Em coleções agudas complexas a drenagem endoscópica com necrosectomia pode ser indicada, mas a inserção de endoprótese biliar só é necessária se houver indicação clara para descompressão temporária das vias biliares por cálculo ou quando a drenagem do pseudocisto não resolver a obstrução. No cenário descrito — sinais de insuficiência exócrina crônica, episódios prévios de icterícia e imagem compatível com pseudocisto na cabeça do pâncreas — a prioridade é drenar o pseudocisto que está causando compressão, preferencialmente por via transmural para o órgão adjacente (duodeno), e não simplesmente colocar prótese biliar sem abordar a causa compressiva.

Alternativa C: INCORRETA. Um tumor cístico ou sólido da cabeça do pâncreas pode cursar com icterícia obstrutiva e perda de peso, mas há nuances: tumores geralmente produzem massa sólida com realce anômalo, retratação e sintomas progressivos sem história típica de pancreatite crônica com esteatorreia. Neste paciente, a história longa de alcoolismo, episódios prévios de icterícia reversível e diarréia esteatorreica favorecem pseudocisto secundário à pancreatite crônica. Além disso, a derivação biliar/gástrica ou a duodenopancreatectomia são medidas de maior porte e só seriam indicadas se houvesse forte suspeita de neoplasia confirmada por imagem e/ou citologia. Não é a resposta imediata mais apropriada aqui.

Alternativa D: CORRETA. Bater o olho e saber: esse é o diagnóstico e a conduta que mais “casam” com a clínica e os exames. Pancreatite crônica com pseudocisto na cabeça do pâncreas comprimindo a via biliar explica a icterícia colúrica/acolia, a elevação predominante da fração direta da bilirrubina e a alcalina fosfatase muito aumentada. A perda de peso e a diarreia sugerem insuficiência exócrina crônica. O tratamento imediato mais apropriado é a drenagem interna do pseudocisto para a luz digestiva adjacente — neste caso, para o duodeno (cystoduodenostomia), preferencialmente por via endoscópica guiada por EUS quando disponível; cirúrgica quando não for possível. Isso descomprime o colédoco e resolve os sintomas de forma eficaz.

Resposta: Alternativa D