Dica do autor: Na pancreatite biliar, o problema que complica a evolução é, com frequência, a retenção de cálculo na via biliar ou a presença de colangite associada — ou seja, um obstáculo à drenagem biliar que mantém a agressão pancreática. O pulo do gato é diferenciar quem precisa de manejo endoscópico urgente de quem pode ser tratado de forma conservadora e operada mais à frente. Quando há sinais de obstrução persistente dos canais biliares (icterícia progressiva, dilatação da via biliar em imagem, alterações hepáticas que não regridem) ou de colangite (febre, leucocitose, instabilidade hemodinâmica), a conduta é desobstruir rapidamente: a papilotomia endoscópica (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com esfinterotomia e retirada de cálculos) resolve a causa em tempo curto e diminui mortalidade e complicações. Já a colecistectomia por vídeo é a cirurgia definitiva para a colelitíase, indicada preferencialmente após resolução ou em fase estável (na mesma internação em casos leves estabilizados), mas não é a primeira medida se o paciente está piorando por obstrução biliar aguda. A drenagem percutânea (colangiografia percutânea transhepática) é alternativa quando o acesso endoscópico é impossível ou falhou. A colecistostomia percutânea serve para desinflamar uma vesícula em pacientes sérios com colecistite e não trata obstrução do colédoco. Fique ligado: na prática, se o paciente com pancreatite biliar evolui mal por retenção biliar/colangite, a primeira medida — se disponível e exequível — é a papilotomia/endoscopia terapêutica.

Alternativa A: CORRETA. Papilotomia endoscópica (esfinterotomia via CPRE) é a conduta indicada quando há pancreatite biliar com evolução desfavorável por persistência de obstrução das vias biliares ou por colangite associada. A CPRE permite confirmar a presença de cálculo no colédoco, desobstruir a via e retirar o cálculo, aliviando a causa da pancreatite. Quando disponível e com equipe experiente, é a estratégia de escolha para controle rápido da origem biliar do processo inflamatório.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia por vídeo é o tratamento definitivo da litíase vesicular, idealmente realizada quando o paciente está hemodinamicamente estável e a pancreatite controlada. Em pacientes com evolução desfavorável por obstrução biliar aguda ou colangite, a colecistectomia isolada não resolve imediatamente a retenção no colédoco e não é a primeira medida em cenário agudo e instável. Em resumo: importante, mas geralmente posterior à desobstrução endoscópica ou realizada na mesma internação somente se a condição permitir.

Alternativa C: INCORRETA. Drenagem hepática percutânea (colangiografia percutânea/transhepática) é uma alternativa válida quando a via endoscópica não é possível — por exemplo, por alteração anatômica pós-cirúrgica ou falha técnica da CPRE. Porém, não é a conduta de primeira escolha quando a endoscopia terapêutica está disponível; portanto, na maioria dos cenários atuais é uma opção secundária, e não a principal resposta para "evolução desfavorável".

Alternativa D: INCORRETA. Colecistostomia percutânea é indicada para descompressão da vesícula em colecistite aguda grave em pacientes de alto risco cirúrgico. Ela não atua sobre cálculos impactados no colédoco nem trata colangite/obstrução do trato biliar principal, então não é a escolha adequada para pancreatite biliar que piora por retenção em via biliar.

Alternativa E: INCORRETA. "N.R.A." (nenhuma resposta acima) é incorreta porque existe, sim, uma conduta específica e bem estabelecida nesses casos: a papilotomia endoscópica quando a evolução desfavorável se deve à retenção biliar/colangite.

Resposta: Alternativa A