Dica do autor: Cetoacidose diabética (CAD) em criança é uma emergência metabólica: temos déficit de insulina, aumento de hormônios contra‑insulínicos (glucagon, catecolaminas, cortisol), gliconeogênese e lipólise com formação excessiva de corpos cetônicos, acidose metabólica e perda renal de água e eletrólitos. Clinicamente, bate o clássico triângulo polidipsia/poliúria/perda ponderal, progredindo para náuseas, dor abdominal, letargia, respiração de Kussmaul e hálito cetônico. O manejo inicial é pragmático e sequencial: 1) reconhecer e diferenciar de outras causas de alteração do nível de consciência (sepse, intoxicações, abdomen agudo); 2) reequilíbrio volêmico com solução cristaloide isotônica (SF 0,9%) de forma rápida e controlada — o foco é restaurar a perfusão e a diurese; 3) iniciar insulina regular por via contínua EV após instaurada a reposição volêmica inicial (não administrar insulina subcutânea NPH para manejar CAD aguda); 4) monitorar e corrigir potássio antes de doses maiores de insulina, pois a correção glicêmica desloca K+ para o interior das células e pode precipitar hipocalemia; 5) bicarbonato só em acidose grave refratária (pH < 6,9) e nunca como rotina; 6) fique ligado no risco de edema cerebral — complicação mais temida em pediatria — prevenível com reposição volêmica adequada e evitando queda rápida da glicemia/osmolalidade (usar transição para glicose quando glicemia < 200–250 mg/dL enquanto se mantém infusão de insulina). O pulo do gato é seguir uma sequência: hidratar, avaliar K+, iniciar insulina EV em infusão contínua, e monitorização frequente (glicemia capilar, eletrólitos, gasometria, diurese, estado neurológico).

Alternativa A: INCORRETA. Esta opção cita 1, 2 e 4 como corretas. O item 4 (iniciar insulina NPH imediatamente) está errado: na CAD grave não se usa insulina subcutânea de ação intermediária (NPH) como tratamento inicial — precisa-se de insulina regular endovenosa em infusão contínua (ou, quando adotado, bolus seguido de infusão), e sempre após a reposição volêmica inicial. Ou seja, a combinação proposta nesta alternativa falha pelo uso e tempo da insulina.

Alternativa B: CORRETA. Os itens 1, 2 e 5 são de fato os que devemos assinalar. O diagnóstico diferencial inclui sepse, intoxicação por salicilatos e causas de abdome agudo que podem mimetizar cetose/acidose; a expansão volêmica inicial com SF 0,9% é mandatório para restabelecer perfusão e reduzir a glicose plasmática por via hemodiluição e melhora renal; e o edema cerebral é a complicação pediátrica mais grave e precisa ser prevenido com manejo adequado da hidratação, correção gradual da glicose/osmolalidade e monitorização neurológica.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui aparecem 2, 4 e 5 como corretas. Novamente o item 4 é equivocado (insulina NPH imediata). Além disso, a ordem importa: iniciar insulina antes de reposição volêmica adequada e sem checar potássio pode agravar hipovolemia e hipocalemia, aumentando risco de arritmias e queda de perfusão cerebral.

Alternativa D: INCORRETA. Esta traz 2, 3 e 4 como corretas. Tanto o item 3 (usar bicarbonato antes da expansão) quanto o 4 (insulina NPH imediata) estão errados. O bicarbonato só tem indicação muito restrita (pH < 6,9 ou acidose com risco iminente cardíaco/hiperventilação extrema), e nunca é prioridade antes de hidratação e correção das causas reversíveis. Aplicar bicarbonato precipitadamente pode piorar hipocalemia e favorecer edema cerebral.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que 1, 3 e 5 são corretas. O item 3 é incorreto conforme explicado: bicarbonato não é rotineiro e não se administra antes da reposição volêmica. Portanto esta combinação também está errada.

Resposta: Alternativa B