Dica do autor: Síncope relacionada à micção é um subtipo de síncope vasovagal situacional: ocorre durante ou imediatamente após a micção e está ligada a reflexos autonômicos que levam a queda do tônus simpático, vasodilatação periférica e/ou bradicardia intensa. O pulo do gato na avaliação inicial é separar episódios típicos, isolados e com forte correlação temporal ao ato de urinar — que geralmente são benignos — daqueles que têm sinais de alerta para etiologia cardíaca (síncope durante esforço, ausência de pródromos, história familiar de morte súbita, sopro cardíaco, achados eletrocardiográficos anormais). O primeiro e imprescindível exame na investigação imediata é o ECG de 12 derivações: ele é rápido, barato e pode identificar causas cardíacas potencialmente graves (bloqueios, bradiarritmias, pré-excitação, prolongamento do intervalo QT, isquemia) que modificam todo o plano. Testes adicionais (Tilt-Test, Holter, teste ergométrico, ecocardiograma, monitor de eventos ou loop recorder) são indicados de forma dirigida, conforme história, exame físico e ECG inicial, e não como rotina para todo episódio situacional isolado.

Alternativa A: CORRETA. O ECG é o primeiro passo obrigatório na avaliação de qualquer síncope. No caso de síncope micturicional típica, um eletrocardiograma normal confirma a ausência imediata de sinais eletrocardiográficos de risco e orienta para uma conduta expectante e medidas comportamentais; achados anormais no ECG mudariam a prioridade para investigação cardiológica complementar. Em suma: sempre fazer ECG — é rápido, informativo e pode salvar vidas.

Alternativa B: INCORRETA. O teste de inclinação (Tilt-Test) é útil quando se suspeita síncope neuromediada recorrente, especialmente com história atípica ou quando é necessário reproduzir o episódio em ambiente controlado para confirmação diagnóstica. Porém, não é indicado como exame inicial em um episódio único, típico de síncope situacional por micção e com recuperação imediata. Fazer Tilt de entrada é exagero e gera baixo rendimento diagnóstico nesse cenário.

Alternativa C: INCORRETA. O Holter de 24 horas pode detectar arritmias quando há suspeita clínica de evento arrítmico ou quando o ECG inicial mostra alteração sugestiva. Para um episódio isolado durante a micção, com exame físico e história compatíveis com síncope situacional e sem sinais de alarme, o Holter não é o exame inicial de escolha — tem baixo rendimento para eventos pouco frequentes e não substitui o ECG de triagem.

Alternativa D: INCORRETA. O teste ergométrico é indicado quando a síncope ocorre durante esforço ou há suspeita de isquemia miocárdica precipitando o evento. Síncope ocorrendo ao urinar não tem relação com exercício, portanto o teste ergométrico não acrescenta no diagnóstico inicial e não deve ser rotina nessa situação.

Resposta: Alternativa A