Dica do autor: Em pacientes com infecção pelo HIV, a perda visual súbita pode ter várias causas infecciosas, mas o pulo do gato é correlacionar o quadro ocular com sinais sistêmicos. Lesões cutâneas papulosas/eritematosas espalhadas e alopecia em placas (o chamado "moth‑eaten" alopecia) são achados clássicos de sífilis secundária. A sífilis é uma infecção sistêmica causada pelo Treponema pallidum que pode acometer o olho em qualquer estágio — a chamada sífilis ocular — tipicamente como uveíte anterior, panuveíte ou neurite óptica, levando a perda visual rápida e muitas vezes dolorosa ou indolor. Em pessoas vivendo com HIV, a apresentação pode ser mais exuberante e atípica. O diagnóstico se apoia em testes treponêmicos e não-treponêmicos, exame oftalmológico completo (fundo de olho, avaliação de vitrite/uveíte) e, quando indicado, avaliação do líquor. O manejo imediato é com penicilina cristalina endovenosa (tratamento como neurossífilis), porque a sífilis ocular deve ser encarada como manifestação de acometimento neurológico/ocular que requer terapia parenteral. Fique ligado: outras causas oportunistas (CMV, toxoplasmose) têm padrões de apresentação e dados laboratoriais/imagem diferentes — por exemplo, retinite por CMV costuma ocorrer em CD4 bem baixos e tem aspecto hemorrágico/algodão com perda progressiva, enquanto toxoplasmose causa lesões focalizadas retinianas/retino‑corióides em pacientes com toxoplasmose cerebral prévia ou sorologia positiva.

Alternativa A: INCORRETA. A retinite por citomegalovírus costuma acontecer em pacientes com imunossupressão mais profunda (tipicamente CD4 < 50 células/mm³). O quadro é caracterizado por perda visual progressiva com lesões retinianas friáveis, esbranquiçadas e hemorrágicas — o famoso aspecto “pizza‑pie” ou “algodão com sangue” — visíveis no fundo de olho. No caso descrito há alopecia em placas e lesões cutâneas compatíveis com sífilis secundária, e a contagem de CD4 de 160 é relativamente alta para CMV retinit, além do fundo de olho não descrito como hemorrágico; por isso CMV não é a hipótese mais provável.

Alternativa B: CORRETA. A combinação de perda visual súbita unilateral, opacidade dos meios que dificulta a visualização do fundo (pode refletir vitrite/uveíte), e sinais cutâneos sistêmicos com alopecia em placas é altamente sugestiva de sífilis ocular na fase secundária. Em pacientes HIV positivos, a sífilis pode se manifestar de forma agressiva no olho, e qualquer envolvimento ocular deve ser tratado como neurossífilis até prova em contrário, com penicilina cristalina endovenosa. Portanto, a hipótese mais provável, considerando o contexto clínico e as lesões cutâneas, é sífilis ocular.

Alternativa C: INCORRETA. A toxoplasmose ocular causa tipicamente retinite focal necrosante com lesões com bordas inflamadas e, muitas vezes, história de recidiva ou cicatriz retiniana prévia; é mais comum com CD4 < 100 e geralmente há achados retinianos bem visíveis ao exame de fundo. Não costuma cursar com alopecia em placas nem com erupção papular sistêmica típica da sífilis secundária. Assim, embora possa provocar perda visual, o conjunto clínico apresentado favorece mais sífilis do que toxoplasmose.

Alternativa D: INCORRETA. A toxocaríase ocular é rara em adultos e costuma se apresentar como granuloma retiniano ou inflamação vítrea localizada; está associada a exposição a helmintos e, frequentemente, a eosinofilia sistêmica. Não é caracteristicamente associada a lesões cutâneas papulosas nem à alopecia em placas vistas na figura. Portanto, é uma explicação improvável para o quadro descrito.

Resposta: Alternativa B