Dica do autor: Quando o foco é a valva tricúspide versus a pulmonar, o pulo do gato é entender a fisiologia e os sinais clínicos de insuficiência direita. A insuficiência tricúspide costuma provocar um sopro holossistólico, de timbre soproso/assobiador, melhor audível no foco tricúspide (bordo esquerdo do esterno, 4.º espaço intercostal, ou em região subxifoide) e que aumenta com a inspiração (sinal de Carvallo) pela maior chegada venosa ao coração direito. A regurgitação tricúspide também explica hepatomegalia pulsátil e edema periférico sem congestão pulmonar importante. Já os sopros em foco pulmonar estão mais relacionados a patologias da artéria pulmonar ou valva pulmonar: o sopro sistólico em foco pulmonar costuma ser ejetivo (crescendo-decrescendo) e irradia para o pescoço; o sopro diastólico pulmonar (regurgitação pulmonar) é um sopro precoce, decrescente, mais típico em hipertensão pulmonar ou após valvoplastia; e a valva tricúspide quando estenótica produz um ruído diastólico de baixa frequência com aumento durante a inspiração. Ou seja: para bater o olho e saber, pulsatile liver + edema de grande monta + sopro que aumenta na inspiração = insuficiência tricúspide com sopro sistólico.

Alternativa A: INCORRETA. O sopro sistólico em foco pulmonar é tipicamente um sopro ejetivo (sopro de ejeção pulmonar), em crescendo‑decrescendo, melhor audível no 2.º espaço intercostal esquerdo e que costuma irradiar para a base do pescoço. Esse sopro está associado a estenose pulmonar ou aumento do débito/pressão em artéria pulmonar, não explicando de forma tão direta uma hepatomegalia pulsátil e edema predominante periférico sem congestão pulmonar. Portanto, não casa com o conjunto de sinais descritos.

Alternativa B: CORRETA. A insuficiência tricúspide produz um sopro holossistólico, de timbre soproso, melhor ouvido no foco tricúspide (bordo esternal esquerdo inferior/subxifoide) e que aumenta com a inspiração (Carvallo). Clinicamente, essa valvopatia causa refluxo venoso sistólico para o fígado (hepato‑jugular e fígado pulsátil) e edema de membros inferiores por congestão venosa sistêmica — exatamente o quadro sugerido. Por isso esta é a alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. O sopro diastólico em foco pulmonar, quando presente, costuma ser um sopro de regurgitação pulmonar (sopro precoce e decrescente) e está mais ligado a hipertensão pulmonar ou valva pulmonar doente. Além disso, sopros diastólicos em geral estão associados a sinais diferentes (p.ex. insuficiência valvar diastólica do lado esquerdo produz congestão pulmonar); não é a explicação mais razoável para hepatomegalia pulsátil isolada e edema periférico sem sintomas respiratórios.

Alternativa D: INCORRETA. A estenose tricúspide cursa com um sopro diastólico de baixa frequência, com ruflar e possível intensificação pré‑sistólica, também melhor na inspiração. Porém, estenose tricúspide pura é rara e habitualmente provoca sinais diferentes (sinal de congestionamento venoso crônico, jugular tensa e tríplice), não tipicamente o padrão de fígado pulsátil associado à regurgitação sistólica. Assim, não é a melhor opção para o cenário apresentado.

Resposta: Alternativa B