Dica do autor: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma emergência clínica potencialmente fatal, cuja abordagem terapêutica depende do equilíbrio entre risco trombótico e risco hemorrágico. Em geral, o tratamento padrão para TEP é a anticoagulação plena, preferencialmente com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada. No entanto, quando há contraindicação absoluta à anticoagulação, como em casos de sangramento ativo ou muito recente, esse protocolo deve ser suspenso temporariamente.

O caso apresentado descreve um paciente com sangramento digestivo alto confirmado por úlcera gástrica hemorrágica, submetido à escleroterapia há apenas 2 dias, com persistência da queda da hemoglobina. Apesar da melhora hemodinâmica, ele ainda está em fase de risco elevado de rebleeding, o que configura contraindicação formal à anticoagulação imediata.

O que caracteriza um risco elevado de rebleeding? Trata-se da probabilidade de recidiva do sangramento após um episódio recente de hemorragia, especialmente nas primeiras 72 horas após controle inicial, período considerado crítico. Esse risco aumenta em situações como:

• Sangramento digestivo alto recente (< 3 dias);
• Instabilidade hemodinâmica no início do quadro;
• Hematócrito e hemoglobina ainda em queda;
• Lesões de alto risco, como úlceras profundas ou varizes esofagogástricas;
• Ausência de terapia definitiva ou controle endoscópico precário.

Iniciar anticoagulação nesse contexto pode reabrir o sangramento, piorar a instabilidade hemodinâmica e levar à necessidade de múltiplas transfusões ou procedimentos adicionais, inclusive cirurgia. Por isso, a decisão deve sempre considerar o tempo desde o sangramento, a resposta hemodinâmica e o controle da lesão sangrante.

Nesse contexto, o paciente evolui com dispneia súbita e dor torácica, sendo diagnosticado com TEP confirmado por angiotomografia. Diante da impossibilidade de anticoagular de forma segura neste momento, a conduta indicada é o implante de um filtro de veia cava inferior (VCI), uma medida temporária, que reduz o risco de novos êmbolos alcançarem a circulação pulmonar. O filtro de VCI está indicado nos casos de:

• Contraindicação absoluta ou temporária à anticoagulação;
• Complicações hemorrágicas sob anticoagulação;
• Recorrência de TEP mesmo com anticoagulação adequada.

Assim que o risco de sangramento estiver controlado, a anticoagulação poderá ser reintroduzida e o filtro removido, se possível. Essa abordagem protege o paciente no intervalo crítico sem expô-lo ao risco de piora da hemorragia digestiva.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar heparina em paciente com sangramento digestivo recente (2 dias pós-escleroterapia) representa contraindicação absoluta, com risco elevado de reativar o sangramento e agravar a condição clínica.

Alternativa B: INCORRETA. O foco da conduta atual não é realizar nova endoscopia, e sim proteger o paciente da progressão do TEP enquanto o risco hemorrágico ainda é alto. A anticoagulação deve ser adiada temporariamente, e não ajustada com base em exames laboratoriais.

Alternativa C: CORRETA. Em pacientes com TEP e contraindicação à anticoagulação, a conduta de escolha é o implante de filtro de veia cava inferior, sendo o recurso mais eficaz e seguro para prevenção de novos êmbolos, até que a anticoagulação possa ser reintroduzida com segurança.

Alternativa D: INCORRETA. A trombólise está absolutamente contraindicada em pacientes com sangramento digestivo recente. Além disso, compressão pneumática não tem papel no tratamento do TEP confirmado — é uma medida profilática em pacientes acamados, não terapêutica.

Resposta: Alternativa C