Dica do autor: A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo que um deles obrigatoriamente deve ser um diurético. Alternativamente, também se considera como HAR todo paciente que necessita de quatro ou mais drogas anti-hipertensivas para atingir o controle pressórico.

Diante desse cenário, é essencial primeiro confirmar a adesão ao tratamento, excluir efeito do avental branco com medidas ambulatoriais e investigar causas secundárias de hipertensão, como hiperaldosteronismo primário, apneia obstrutiva do sono e doença renal crônica. Após excluídas essas possibilidades, o próximo passo no manejo farmacológico envolve a inclusão da espironolactona, um antagonista de aldosterona, como quarta droga preferencial. Isso se baseia em evidências robustas, como o estudo PATHWAY-2, que demonstrou que a espironolactona é significativamente mais eficaz do que outros agentes como betabloqueadores ou alfabloqueadores na redução da pressão arterial em pacientes com HAR.

A dose inicial recomendada é de 25 mg/dia, podendo ser ajustada de acordo com a resposta clínica e a tolerância, especialmente observando a função renal e os níveis séricos de potássio. Portanto, a conduta correta diante de um paciente que já utiliza três classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético, e permanece com pressão elevada, é adicionar espironolactona ao esquema terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de dobrar a dose de losartana parecer uma opção lógica, esse paciente já utiliza três classes de anti-hipertensivos, incluindo um BRA, um diurético tiazídico e um bloqueador dos canais de cálcio. A simples intensificação da losartana, sem a adição de uma nova classe, não costuma ser suficiente para controle da hipertensão resistente. Além disso, os benefícios adicionais da losartana em doses maiores são limitados após certo ponto.

Alternativa B: CORRETA. A adição da espironolactona 25 mg/dia é a conduta indicada no manejo da hipertensão resistente, conforme demonstrado por evidências clínicas como o estudo PATHWAY-2. Esse medicamento atua antagonizando a aldosterona, importante mediador na manutenção da resistência vascular e do volume extracelular. Sua eficácia é especialmente alta em pacientes com discreto hiperaldosteronismo funcional, como ocorre frequentemente na HAR.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar o paciente para emergência não se justifica, pois ele apresenta pressão arterial cronicamente elevada, porém estável, sem sinais de urgência ou emergência hipertensiva. A abordagem adequada é ambulatorial, com ajuste terapêutico estruturado.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir hidroclorotiazida por furosemida não é indicado como primeira escolha. A furosemida é um diurético de alça, mais potente, porém mais indicado em casos de insuficiência renal crônica com filtração glomerular abaixo de 30 mL/min ou em situações de retenção volêmica significativa. No paciente em questão, a troca não traria o mesmo benefício que a inclusão da espironolactona.

Resposta: Alternativa B

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