Dica do autor: Quando a lesão cutânea é ulcerada, com bordas elevadas e base granulosa, especialmente em áreas de mata e em militares/caçadores expostos a flebotomíneos, o diagnóstico que deve saltar aos olhos é a leishmaniose tegumentar americana. O pulo do gato é lembrar que o parasita na forma intracelular (o amastigota, também chamado de corpo de Leishman-Donovan) é visível em esfregaços ou em biópsia corados por Giemsa, habitualmente dentro de macrófagos. A reação de Montenegro (leishmanina) é um teste intradérmico que avalia a resposta de hipersensibilidade tipo IV e costuma ser reativa em doença localizada e crônica — não é diagnóstico definitivo, mas reforça a suspeita clínica e imunológica. Em resumo: bater o olho na úlcera típica, juntar história epidemiológica (região Amazônica) e confirmar com esfregaço/Giemsa e/ou exame histopatológico/cultura molecular é o caminho certo.

Alternativa A: CORRETA. Descreve exatamente a investigação clássica na leishmaniose tegumentar: o esfregaço dérmico corado por Giemsa pode mostrar amastigotas intracelulares em macrófagos; a reação de Montenegro costuma ser positiva em infecções por Leishmania (mostra imunidade celular) e a hipótese clínica é leishmaniose tegumentar. Essa sequência clínica-laboratorial casa com o quadro epidemiológico (treinamento no Amazonas) e com a aparência típica da lesão.

Alternativa B: INCORRETA. O esfregaço com Fite-Faraco e a busca por bacilos álcool-ácido resistentes é usado para micobactérias (ex.: Mycobacterium leprae ou M. tuberculosis/atípicos), não para protozoários. O PPD (tuberculina) avalia infecção por M. tuberculosis e não é a investigação rotineira para micobacteriose cutânea atípica; além disso, a apresentação clínica da lesão mostrada e a epidemiologia sugerem protozoário, não micobactéria. Portanto essa alternativa confunde métodos e agentes.

Alternativa C: INCORRETA. Exame bacteriológico pode identificar bactérias Gram-negativas, mas ectima (ecthyma) tem etiologias mais frequentemente por Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus — ambos Gram-positivos — e a sorologia ASO é irrelevante para diagnóstico de lesão cutânea primária (ASO indica resposta à infecção estreptocócica sistêmica/recente, não identifica agente na úlcera). Além disso, a imagem e o contexto epidemiológico não são típicos de ectima, então essa alternativa está equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Esporotricose é uma micose subcutânea clássica (nódulos que seguem via linfática e, às vezes, ulcerações), e a demonstração é feita por cultura do fungo (Sporothrix) ou exame histopatológico/citoquímico; a coloração de prata (Grocott) pode evidenciar leveduras, mas o esfregaço dérmico simples com prata não é a investigação de primeira linha e o teste intradérmico para fungos (sporotricin) não é rotina para confirmar o diagnóstico. Além disso, a configuração clínica e a epidemiologia — região endêmica para leishmaniose — favorecem Leishmania, não Sporothrix.

Resposta: Alternativa A