Dica do autor: Doença intersticial pulmonar induzida por fármacos é uma complicação potencialmente grave e frequentemente subdiagnosticada. O pulo do gato é lembrar que vários mecanismos podem levar à lesão: toxicidade direta ao epitélio e interstício pulmonar, reação imunoalérgica tipo hipersensibilidade e acúmulo de substâncias lipofílicas que alteram o metabolismo celular (ex.: fosfolipídios). Clinicamente, o quadro varia do episódio agudo (febre, tosse, dispneia em dias a semanas) à forma crônica e progressiva (dispneia de esforço, perda de DLCO, fibrose). No diagnóstico, a relação temporal com a droga, exclusão de outras causas (infecção, doença reumática) e exames de imagem (TC de tórax — padrões em vidro fosco, reticulação, bronquiectasias por tração ou padrão de pneumonia organizante) ajudam a fechar o caso. O manejo básico: suspensão imediata da droga suspeita, suporte respiratório e, dependendo do padrão e da gravidade, corticoterapia sistêmica — mas sem perder de vista que algumas lesões (como as por bleomicina) podem evoluir mesmo após a retirada e são potencialmente fatais. Entre os culpados clássicos estão a amiodarona (toxidade por acúmulo e efeito citotóxico/anti-fosfolipídico), a bleomicina (fibrose dose-dependente, agravada por oxigênio e radioterapia) e a nitrofurantoína (formas agudas hipersensíveis e formas crônicas fibrosantes em uso prolongado). Fique ligado nas doses acumuladas, tempo de uso e fatores de risco do paciente (idade avançada, tabagismo, IRC, exposição concomitante a oxigênio ou radioterapia).

Alternativa A: INCORRETA. "I e II, apenas." Esta alternativa exclui a nitrofurantoína. Errado, porque a nitrofurantoína é reconhecida como causa de doença intersticial pulmonar — pode causar tanto um quadro agudo, com reação de hipersensibilidade que regride à suspensão, quanto uma pneumonite intersticial crônica com fibrose em usuários de longa data, especialmente mulheres idosas em profilaxia de ITU.

Alternativa B: INCORRETA. "II e III, apenas." Esta alternativa exclui a amiodarona. Errado, porque a amiodarona é um dos fármacos mais clássicos associados à toxicidade pulmonar. Seu perfil lipofílico leva ao acúmulo tecidual e a vários padrões histo-radiológicos (pneumonite intersticial, fibrose, pneumonia organizante), geralmente em uso prolongado ou com doses elevadas.

Alternativa C: INCORRETA. "I e III, apenas." Aqui foi deixada de fora a bleomicina. Errado, porque a bleomicina é fortemente associada à fibrose pulmonar; trata-se de toxicidade dose-dependente, com risco aumentado quando o paciente recebe oxigênio suplementar ou radioterapia torácica concomitante. A história clínica e a relação temporal tornam a bleomicina um culpado clássico.

Alternativa D: INCORRETA. "I, apenas." Redutor demais: apenas amiodarona seria pouco sensato. Tanto bleomicina quanto nitrofurantoína têm evidência robusta de associação com doença intersticial — uma exclui causas importantes e reconhecidas.

Alternativa E: CORRETA. "I, II e III." Todas as três drogas listadas — amiodarona, bleomicina e nitrofurantoína — podem causar doença intersticial pulmonar, embora por mecanismos, apresentações e riscos diferentes. Na prática, ao avaliar um paciente com quadro intersticial, sempre revisar medicamentos em uso, tempo e dose acumulada, e suspender o agente suspeito quando apropriado.

Resposta: Alternativa E