Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o comportamento dinâmico do sopro e relacioná‑lo com a fisiologia do trato de saída do ventrículo esquerdo. Na cardiomiopatia hipertrófica com obstrução dinâmica (HOCM), a hipertrofia assimétrica do septo e a SAM (systolic anterior motion) da valva mitral reduzem o diâmetro do trato de saída durante a sístole. Qualquer manobra que diminua o volume ventricular (decréscimo do pré‑carga ou do retorno venoso) aumenta a obstrução e intensifica o sopro; manobras que aumentam o pré‑carga ou a pós‑carga reduzem a obstrução e amenizam o sopro. Assim, o sopro que aumenta ao ficar em pé/ao manobra de Valsalva e diminui ao agachar (squat) é praticamente padrão‑ouro clínico para HOCM. O contexto clínico corrobora: jovem, assintomático, história familiar de morte súbita precoce (sinal de alerta para cardiomiopatia genética) e eletrocardiograma com alterações compatíveis (voltagem de sobrecarga ventricular e ondas Q profundas/repolarização anômala são frequentes). O diagnóstico definitivo é ecocardiográfico (hipertrofia assimétrica do septo e gradiente no trato de saída); o manejo inicial passa por betabloqueador/antagonista dos canais de cálcio não diidropiridínico, evitar desidratantes e considerar avaliação de risco para CDI quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Coarctação da aorta costuma apresentar diferença de pressão entre membros superiores e inferiores, pulsos femorais diminuídos e sopro sistólico interescapular. Além disso, o sopro da coarctação não tem o comportamento dinâmico descrito (aumentar com ortostatismo e diminuir com agachamento). A idade e o achado de eletrocardiograma também não casam com o quadro típico de coarctação isolada nesta apresentação.

Alternativa B: CORRETA. Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva explica perfeitamente: sopro mesossistólico na borda esternal esquerda que aumenta com redução do volume ventricular (ficar em pé, Valsalva) e diminui ao aumentar pré‑carga/pós‑carga (agachamento). História familiar de morte súbita precoce reforça origem genética/autossômica dominante com risco arrítmico. ECG frequentemente mostra sinais de hipertrofia ventricular, padrões de repolarização anômalos e ondas Q profundas — achados compatíveis com a imagem apresentada. Confirmar com ecocardiograma, e o tratamento inicial contempla betabloqueador ou verapamil; avaliar risco para desfibrilador implantável se fatores de risco para morte súbita estiverem presentes.

Alternativa C: INCORRETA. Displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD/ARVC) costuma apresentar arritmias ventriculares originadas do VD, síncope ou morte súbita, alterações no ECG como inversão de T nas pré‑cordiais direitas e ondas epsilon, além de alterações estruturais do VD no ecocardiograma/RM. Não é típica a presença de um sopro mesossistólico que varia conforme as manobras de pré‑carga como descrito; o padrão clínico e auscultatório aponta muito mais para obstrução dinâmica do trato de saída do VE.

Alternativa D: INCORRETA. Estenose aórtica gera um sopro sistólico em crescendo‑decrescendo mais audível em foco aórtico (Bordao superior direito) e que costuma irradiar para carótidas. As manobras têm efeito inverso em relação à HOCM: o agachamento geralmente aumenta a intensidade do sopro valvar (aumenta o retorno venoso e pós‑carga) e o ficar em pé diminui. Além disso, estenose significativa em indivíduos tão jovens é incomum, salvo valva bicúspide, e o contexto familiar de morte súbita e padrão eletrocardiográfico favorecem HOCM.

Resposta: Alternativa B