Dica do autor: O pulo do gato aqui é distinguir doença carotídea sintomática da assintomática e saber qual artéria interessa. O que nos causa isquemia cerebral relevante é a estenose da artéria carótida interna (ICA) ipsilateral ao déficit neurológico; estenose da carótida externa (ECA) raramente determina eventos isquêmicos cerebrais isolados e, portanto, não é indicação para endarterectomia/angioplastia. Quando há oclusão total crônica da ICA, revascularização costuma ser inviável e de risco elevado. Além disso, o benefício claro da endarterectomia em estenoses sintomáticas está no período precoce: quanto mais cedo feita (idealmente nas primeiras 2 semanas, com maior benefício nas primeiras 48 horas a 2 semanas), maior a redução de recidiva. Para sintomas que regridem em menos de 24 horas (TIA), a terapia médica otimizada — antiagregação plaquetária e estatina em intensidade alta — é a base da prevenção secundária; em casos muito precoces e selecionados pode-se fazer dupla antiagregação por curto período (até 21 dias) em TIA / AVC pequeno iniciado nas primeiras 24h, mas isso não substitui a avaliação anatômica correta para revascularização quando indicada. Não esqueça: controlar pressão, glicemia e fatores de risco é fundamental. Fique ligado na hora certa para referenciar para cirurgia ou stent — mas só se for ICA sintomática e dentro da janela apropriada.

Alternativa A: INCORRETA. Aqui se propõe tratar a esquerda com endarterectomia/angioplastia, mas a lesão significativa descrita à esquerda é na artéria carótida externa (~90%) e não na carótida interna. A ECA, salvo raríssimas exceções, não é a responsável por eventos isquêmicos cerebrais e não é indicação para revascularização carotídea neurológica. Além disso, a decisão por intervenção requer que a estenose seja da ICA e preferencialmente que o procedimento seja feito precocemente quando o evento é recente e sintomático — o que não é o caso pra ECA.

Alternativa B: INCORRETA. Trombólise sistêmica só é indicada nas primeiras horas (janela de até 4,5 h em geral) de um AVC isquêmico com déficit neurológico persistente e sem contraindicações. Aqui tivemos quadro de reversão espontânea em menos de 24 h (TIA) e já se passaram 15 dias — janela fechada para trombólise. Além disso, pós-trombólise a anticoagulação plena não é conduta rotineira e aumentaria risco de sangramento; anticoagulação só vale se houver indicação específica (ex.: fibrilação atrial com cardioembolismo confirmado).

Alternativa C: INCORRETA. Propõe intervir na direita, mas a artéria carótida interna direita está ocluída totalmente. Oclusão total crônica de ICA tipicamente não é candidata a endarterectomia/angioplastia — o risco/benefício costuma ser desfavorável e a revascularização não é rotineira. Além disso, a janela temporal (15 dias do evento) ultrapassa o período em que a cirurgia apresenta maior benefício para prevenção imediata de recorrência.

Alternativa D: CORRETA. Antiagregação plaquetária associada a estatina em alta intensidade é a base da prevenção secundária após TIA/AVC isquêmico quando não há indicação para revascularização. Na prática: AAS (ou clopidogrel se intolerância) e estatina para redução rápida do risco de recorrência. Lembre-se que, se o paciente foi avaliado muito precocemente (primeiras 24 h), pode-se considerar dupla antiagregação por curto período em TIA/AVC menor, mas no caso apresentado (15 dias pós-evento, além do fato de a lesão importante ser ECA à esquerda e ICA ocluída à direita) a melhor conduta é o tratamento clínico otimizado, com controle rigoroso de pressão e glicemia e acompanhamento vascular.

Resposta: Alternativa D