Dica do autor: O melanoma cutâneo é um dos tumores malignos de pele mais agressivos, sendo responsável pela maioria das mortes por câncer cutâneo, mesmo representando uma menor proporção entre os tumores de pele. O tratamento cirúrgico ainda é o pilar central da abordagem terapêutica, e o planejamento cirúrgico deve ser feito com base em características histopatológicas do tumor, principalmente o índice de Breslow, que mensura a profundidade do tumor desde a camada granulosa da epiderme até o ponto mais profundo da infiltração tumoral na derme ou hipoderme.

A espessura tumoral é o principal determinante do risco de metástase linfática e, portanto, guia tanto a largura da margem de segurança na cirurgia quanto a necessidade de biópsia do linfonodo sentinela (BLS). De acordo com as diretrizes atuais da NCCN (National Comprehensive Cancer Network), melanomas com espessura entre 1,01 mm e 2 mm, mesmo sem ulceração, já apresentam risco significativo de disseminação linfática e, por isso, devem ser tratados com margem de 1 a 2 cm, além da realização da BLS.

A BLS é uma técnica de estadiamento linfonodal minimamente invasiva que permite detectar metástases microscópicas no primeiro linfonodo que drena a área do tumor primário. É indicada em melanomas com espessura ≥ 0,8 mm ou em qualquer espessura com ulceração. A sua realização é essencial, pois o envolvimento linfonodal muda completamente o estadiamento do paciente e, consequentemente, a indicação de terapias adjuvantes e seguimento.

Vale lembrar que margens cirúrgicas maiores não estão associadas a maior sobrevida global, mas sim à menor taxa de recorrência local. No caso do paciente da questão, com melanoma de 1,2 mm sem ulceração, a conduta mais segura e baseada em evidências é a ampliação das margens para 2 cm e a realização da biópsia do linfonodo sentinela, mesmo na ausência de linfonodomegalias clinicamente palpáveis.

Alternativa A: INCORRETA. A margem de 1 cm é insuficiente para melanomas com espessura superior a 1 mm. A recomendação atual é margem de 1 a 2 cm conforme o Breslow. Para 1,2 mm, 2 cm é mais adequado, conforme diretrizes da NCCN e Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da margem de 2 cm estar adequada à espessura do melanoma, falta a menção à biópsia do linfonodo sentinela, que é indicada em melanomas com espessura entre 1 e 4 mm, mesmo na ausência de ulceração, justamente o caso apresentado.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa descreve a conduta padrão e recomendada: margem de 2 cm para melanomas entre 1 e 2 mm de espessura, associada à biópsia do linfonodo sentinela, procedimento indicado para estadiamento e planejamento terapêutico futuro.

Alternativa D: INCORRETA. O esvaziamento axilar não é indicado de rotina, apenas em casos com linfonodos clinicamente positivos ou com resultado positivo na BLS. Realizar esvaziamento sem confirmação de metástase aumenta desnecessariamente a morbidade cirúrgica.

Resposta: Alternativa C