Dica do autor: O quadro descrito — úlcera genital única, indolor, de bordas definidas e endurecida, com adenomegalia inguinal discreta, não dolorosa — é praticamente a foto clássica da lesão primária da sífilis (cancro duro). Treponema pallidum causa uma úlcera indolor que tende a cicatrizar espontaneamente, mas o paciente permanece infectante e pode evoluir para formas secundárias se não tratado. Na prática clínica, quando não há possibilidade imediata de exames, o manejo empírico deve priorizar a droga de escolha para sífilis: penicilina benzatinica 2,4 milhões UI IM em dose única. Em serviços de atenção básica com alto risco epidemiológico ou quando não se pode excluir coinfecções que cursam com úlcera (por exemplo, chancroide), costuma-se associar cobertura para essas infecções (azitromicina 1 g dose única ou ceftriaxona IM, conforme cenário). Importante: azitromicina não é alternativa isolada para sífilis por causa de relatos de resistência; é usada aqui como complemento para ampliar cobertura quando o diagnóstico não está fechado. Sempre orientar testagem sorológica (VDRL/treponêmico), triagem para HIV e hepatites, tratamento de parceiros e retorno para sorologia de controle (3, 6 e 12 meses conforme resposta).

Alternativa A: INCORRETA. Ciprofloxacina 1 g dose única + doxiciclina 100 mg por sete dias não é esquema adequado. O pulo do gato aqui é que nenhuma dessas drogas substitui a penicilina benzatinica para sífilis primária — deixar de administrar penicilina é erro. Além disso, a apresentação e a posologia estão desencontradas: ciprofloxacina em dose única não é rotina para as principais etiologias de úlcera genital, e a doxiciclina para sífilis (quando usada em alérgicos) é 100 mg duas vezes ao dia por 14 dias (não 7 dias). Ou seja, esse esquema não garante tratamento eficaz da sífilis nem cobre adequadamente outras causas.

Alternativa B: INCORRETA. (mesmo esquema da A) Repetição da opção anterior e, portanto, igualmente inadequada. Não trata a sífilis com o fármaco de escolha nem tem posologia correta para alternativas aceitáveis.

Alternativa C: INCORRETA. Azitromicina 500 mg por três dias + doxiciclina 100 mg por 21 dias não é esquema recomendado para essa apresentação. A azitromicina em 1 g dose única é a opção usada para cobertura empírica de chancroide; 500 mg por 3 dias é mais utilizado para algumas infecções respiratórias, não para úlcera genital. Doxiciclina por 21 dias também foge das recomendações para sífilis (em alternativa à penicilina são 14 dias para primária/ secundária). Portanto esse esquema mistura doses e durações não validadas para o cenário.

Alternativa D: INCORRETA. (mesma que C) Repetição da opção anterior, logo também inadequada pelas mesmas razões: posologias e combinações incorretas para o manejo empírico de úlcera genital sugestiva de sífilis.

Alternativa E: CORRETA. Penicilina benzatina 2,4 milhões UI dose única + azitromicina 1 g dose única. A penicilina benzatinica 2,4 MU IM em dose única é o tratamento de escolha para sífilis primária — é o que corta a infecção e evita progressão. A adição de azitromicina 1 g VO dose única aqui tem a finalidade prática de ampliar cobertura empírica para outras causas ulcerativas (especialmente em locais onde chancroide pode ocorrer) quando não há possibilidade de diferenciar etiologias na hora. Atenção: azitromicina nunca deve ser usada isoladamente para sífilis por risco de resistência; e, se houver alergia verdadeira à penicilina, a alternativa é doxiciclina por esquema e condutas específicas (e dessensibilização na gravidez). Não esqueça rastrear e tratar parceiros e acompanhar sorologia no seguimento.

Resposta: Alternativa E