Dica do autor: Na síndrome do esmagamento o músculo lesionado libera mioglobina, potássio, fósforo e enzimas (CK) na circulação. A mioglobinúria é a principal responsável pela injúria renal aguda nesse contexto: ela causa obstrução tubular por precipitação nos túbulos renais, dano direto às células tubulares e vasoconstrição renal por mediadores locais. O pulo do gato na prevenção é agir cedo — logo após a descompressão — com reposição volêmica agressiva usando cristaloides isotônicos para manter boa perfusão renal e diurese; isso diminui concentração intratubular de mioglobina. A alcalinização da urina (com bicarbonato de sódio IV) é empregada para elevar o pH urinário, reduzindo a precipitação da mioglobina e os danos oxidativos. Diuréticos osmóticos como manitol ficaram clássicos, mas não são rotina e só entram em situações selecionadas; além disso, dar manitol sem volemia adequada pode fazer mal. Anticoagulantes (ex.: enoxaparina) servem para profilaxia tromboembólica, não para proteger o rim. Em resumo: reidratar com cristaloides e considerar bicarbonato para alcalinizar a urina são as medidas centrais; monitore entrada e saída, eletrólitos, creatinina e potássio e esteja pronto para suporte renal se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Infusão contínua de manitol e enoxaparina não é a conduta de primeira linha para prevenir injúria renal aguda no esmagamento. Manitol pode aumentar a diurese e tem efeito osmótico/flush, mas não substitui a reposição volêmica com cristaloide — e seu uso é condicionado (só com volemia corregida e em pacientes com diurese presente). Além disso, enoxaparina é anticoagulação profilática e não previne lesão renal por mioglobina. Ou seja: combinação inadequada para prevenção renal imediata.

Alternativa B: CORRETA. Infusão de solução cristaloide e alcalinização da urina é a conduta indicada para diminuir o risco de injúria renal aguda após crush. Cristaloides isotônicos (soro fisiológico) são usados agressivamente para restaurar volemia e manter diurese (alvo ≈ ≥1 mL/kg/h ou 200–300 mL/h em adultos), diluindo e eliminando mioglobina. A alcalinização urinária com bicarbonato de sódio (quando indicada) aumenta o pH urinário (>6,5), reduz a precipitação de mioglobina e pode atenuar lesão oxidativa tubular. Monitoramento rigoroso é necessário (diurese, eletrólitos, gasometria, creatinina).

Alternativa C: INCORRETA. Infusão de solução cristaloide e enoxaparina mistura uma medida correta (cristaloide) com outra que não previne injúria renal (enoxaparina). Embora seja correto iniciar reposição volêmica, a enoxaparina é indicada para profilaxia tromboembólica em pacientes imobilizados, não para prevenir ou tratar a nefropatia por mioglobina. Logo, a alternativa está parcialmente correta, mas insuficiente para ser a melhor conduta dirigida à prevenção da IRA.

Alternativa D: INCORRETA. Infusão de manitol e coleta de creatinina está errada como conduta preventiva. Coletar creatinina é importante para diagnóstico e acompanhamento, porém é uma medida de monitorização, não preventiva. Além disso, manitol não deve ser usado de forma indiscriminada como primeira medida — primeiro vem a volemia com cristaloide; manitol só em situações específicas e com paciente já volemicamente adequado.

Resposta: Alternativa B