Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar da tríade clássica que todo residente deve saber de cor: dor no quadrante superior direito (ou dor abdominal), hemorragia digestiva (hematêmese ou melena) e icterícia — a chamada tríade de Quincke. Quando há sangramento vindo da árvore biliar, devido a uma comunicação entre um vaso arterial (geralmente ramo da artéria hepática) e o sistema biliar, o sangue escoa pelo trato biliar e sai pelo duodeno, causando hematêmese/melena, além de causar obstrução biliar por coágulos e, consequentemente, icterícia. As causas mais comuns são traumas (incluindo iatrogênicos como biópsia ou PRC, colocação de cateter), aneurismas ou pseudoaneurismas hepáticos e lesões neoplásicas. O diagnóstico exige alto índice de suspeita: endoscopia pode demonstrar sangue saindo do papila de Vater; a angiotomografia e, principalmente, a arteriografia diagnóstica e terapêutica (embolização) são fundamentais. No fim das contas, hemobilia é uma emergência onde o manejo endovascular costuma ser o primeiro passo.

Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão portal causa sangramento digestivo por varizes esofagogástricas, normalmente sem a tríade dor-abdome + icterícia associada. Há sinais crônicos como esplenomegalia, ascite e cirrose. Além disso, a hemorragia por varizes não costuma apresentar sangue que escorra pela papila com obstrução biliar por coágulos, então não bate com o quadro descrito de fístula arteriobiliar.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite necro-hemorrágica pode causar sangramento e formação de pseudoaneurisma, e existe uma entidade chamada "hemosuccus pancreaticus" (sangramento do ducto pancreático para o duodeno) que também resulta em dor abdominal e hemorragia. Mas nesse caso o sangue passa pelo ducto pancreático, não pela árvore biliar, e não há fístula arteriobiliar típica nem a tríade clássica de Quincke. É uma importante hipótese a ser lembrada, mas não é a resposta aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Úlcera gástrica perfurada causa dor abdominal intensa e peritonite com sinais de irritação peritoneal e pneumoperitônio ao exame de imagem. Pode complicar com sangramento, mas não explica icterícia por fístula arteriobiliar nem hemorragia que se manifesta pela papila. Perfuração e fístula arteriobiliar são mecanismos distintos.

Alternativa D: CORRETA. Hemobilia é exatamente a situação descrita: fístula entre um ramo arterial hepático e a árvore biliar, levando à tríade de dor abdominal, icterícia e hemorragia digestiva (tríade de Quincke). O diagnóstico é clínico-suspicionista e confirmado por endoscopia (sangue na papila), angiotomografia ou, idealmente, arteriografia, que também permite embolização terapêutica — procedimento de escolha inicial quando possível.

Resposta: Alternativa D