QUESTÃO ANULADA

Dica do autor: A Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) ocorre em 1 em 1.000 a 10.000 gravidezes; é uma patologia autoimune relativamente comum. A doença é causada por anticorpos antiplaquetários que podem atravessar a barreira placentária e produzir trombocitopenia fetal.

Embora a PTI represente apenas cerca de 3% de todos os casos de trombocitopenia durante a gravidez, é a causa mais comum de contagem de plaquetas abaixo de 50 mil/mm3, detectada no primeiro e segundo trimestres.

Os resultados maternos e neonatais geralmente são favoráveis. No entanto, em casos invulgarmente graves ou refratários ou para mulheres que dependem de medicamentos potencialmente teratogênicos, o adiamento da gravidez pode ser indicado.

Não há teste de laboratório para distinguir a PTI da trombocitopenia gestacional, ou algumas das outras causas de trombocitopenia materna. Portanto, o diagnóstico de PTI é baseado na história pessoal de sangramento, baixa contagem de plaquetas antes da gravidez e/ou história familiar que exclui trombocitopenia hereditária.

Pode evoluir para a forma crônica; quando as plaquetas se mantêm entre 50 e 100 mil/mm3, os sangramentos aparecem na forma de petéquias e equimoses, em partes expostas a traumatismos. Gengivorragias e epistaxes em menor grau podem estar presentes. Hemorragias graves (sistema nervoso central, digestivo, urinário) são raras e podem aparecer quando esse número cai abaixo de 10 mil/mm3 plaquetas.

Os dados indicam risco aumentado de hemorragia se a contagem de plaquetas for inferior a 20 a 30 mil/mm3 para parto vaginal ou abaixo de 50 mil/mm3 para cesariana.

O tratamento da gestante portadora de PTI deve ser realizado em conjunto com o obstetra, hematologista e neonatologista. Muitas mulheres não necessitam de tratamento durante a gestação. O tratamento deve ser recomendado às pacientes que apresentam contagem de plaquetas menor que 20 mil/mm3 ou 30 mil/mm3 ou àquelas com número maior e que apresentam sangramento.

Aproximadamente 50% das gestantes podem apresentar diminuição progressiva das plaquetas ao longo da gestação, principalmente no terceiro trimestre. A terapia inicial recomendada é com corticoides (prednisona 1 a 2 mg/kg/dia), e a resposta ao tratamento é variável de acordo com cada paciente. A imunoglobulina G intravenosa pode ser usada (0,4 g/kg/dia por cinco dias ou 1 g/kg/dia por um dia).

Em caso de falha da terapêutica, a esplenectomia pode ser cogitada dependendo da idade gestacional (preferencialmente no segundo trimestre). A transfusão de plaquetas só é indicada em casos de sangramento ativo com baixa contagem de plaquetas, uma vez que após a transfusão pode haver maior consumo de plaquetas por piora da atividade auto imune.

Questão desatualizada e que aborda um tema que não há consenso na literatura.

Alternativa A: INCORRETA. Não temos porque realizar uma cesárea, que é um parto que sangra mais e aumenta mais ainda o risco de hemorragia dessa paciente se temos colo 60% apagado, com 2 cm de dilatação e feto em posição cefálica, em plano + 1 de De Lee. A conduta é estimular o trabalho de parto via vaginal. 

Alternativa B: INCORRETA. A transfusão de plaquetas só é indicada em casos de sangramento ativo com baixa contagem de plaquetas, uma vez que após a transfusão pode haver maior consumo de plaquetas por piora da atividade auto imune. Além disso, o parto cesáreo tem maior risco de sangramento e não deve ser a primeira escolha nesse momento. 

Alternativa C: INCORRETA. A transfusão de plaquetas só é indicada em casos de sangramento ativo com baixa contagem de plaquetas, uma vez que após a transfusão pode haver maior consumo de plaquetas por piora da atividade auto imune. 

Alternativa D: INCORRETA. A transfusão de plaquetas só é indicada em casos de sangramento ativo com baixa contagem de plaquetas, uma vez que após a transfusão pode haver maior consumo de plaquetas por piora da atividade auto imune. Porém, realmente a indução do trabalho de parto vaginal com misoprostol é a melhor escolha no momento (pelas características do colo uterino apresentadas temos um Bishop < 6, pela vitalidade fetal preservada e pelo menos risco de sangramento). No entanto, não tem nenhuma justificativa para realizar episiotomia no momento do parto, sendo inclusive uma iatrogenia que aumenta o risco de sangramento já que, o parto não necessariamente provocará laceração de períneo (ainda mais que é um feto pequeno com peso fetal estimado de 1800g).

Resposta: Questão anulada.

Nota: Inicialmente a banca considerou a alternativa D como correta, porém, após recursos, a questão foi anulada, pois está desatualizada e aborda um tema que não há consenso na literatura.