Dica do autor: Em hipertensão resistente associada à hipocalemia, o pulo do gato é pensar em excesso de mineralocorticóide — ou seja, hiperaldosteronismo. O rastreio inicial é simples: calcular a relação aldosterona/atividade plasmática de renina (ou aldosterona/renina ativa). Um valor elevado sugere aldosteronismo primário, enquanto razão baixa ou normal com renina elevada aponta para causas secundárias (isquemia renal, estenose arterial, uso de drogas). Importante: para interpretar corretamente, o paciente idealmente não deve estar em diurético (o que já foi excluído pelo enunciado) e, quando possível, os antagonistas do sistema renina‑angiotensina e betabloqueadores devem ser ajustados, pois interferem nas dosagens. A partir do rastreio positivo, faz‑se confirmação e imagem (TC adrenal ou cateterismo venoso seletivo) conforme o caso. No transplante renal, outras causas de hipertensão refratária existem (estenose da artéria do enxerto, nefrotoxicidade por imunossupressor), mas a associação clássica com hipocalemia torna a investigação do eixo renina‑aldosterona prioritária.

Alternativa A: INCORRETA. Dosagem de tacrolimos. Apesar de tacrolimo (e ciclosporina) serem causas frequentes de hipertensão pós‑transplante por vasoconstrição e nefrotoxicidade, a sua toxicidade costuma cursar mais com alteração da função renal e frequentemente retenção de potássio, não hipocalemia. Além disso, medir tacrolimo responde a uma dúvida farmacológica (sospeita de toxicidade/exposição), mas não é o passo mais direto diante do quadro específico de hipertensão severa com hipocalemia — primeiro triamos a via endócrina com a relação aldosterona/renina.

Alternativa B: INCORRETA. Doppler do enxerto renal. A pesquisa de estenose da artéria do transplante (TRAS) por Doppler é importante em hipertensão refratária pós‑transplante e pode causar hiperaldosteronismo secundário com hipocalemia porque isquemia renal aumenta renina e aldosterona. No entanto, clinicamente, o primeiro rastreio quando há hipocalemia é avaliar o eixo aldosterona‑renina para determinar se é aldosteronismo primário ou secundário; esse resultado então orienta a necessidade e priorização de imagem vascular (Doppler/angiografia). Ou seja, Doppler é útil, mas não é o próximo exame de triagem inicial indicado para esse padrão laboratorial.

Alternativa C: CORRETA. Relação aldosterona/atividade plasmática de renina. Esse é o exame de triagem para suspeita de hiperaldosteronismo primário em pacientes com hipertensão resistente e hipocalemia. A razão elevada (aldosterona alta com renina baixa) é sugestiva de aldosteronismo primário, enquanto níveis elevados de ambos sugerem causa secundária (como estenose arterial renal). Por isso, antes de partir para exames de imagem ou dosagens de drogas, faz‑se a relação aldosterona/renina para direcionar a investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Dosagem de metanefrinas séricas/urinárias. Pheocromocitoma causa hipertensão resistente em alguns casos, mas costuma provocar crise hipertensiva, taquicardia, sudorese, cefaleia e não é classicamente associado à hipocalemia. A triagem para feocromocitoma é indicada quando houver quadro clínico sugestivo (episódios paroxísticos, sinais autonômicos) ou quando outros exames orientarem nessa direção; aqui, a presença de hipocalemia aponta mais para distúrbios do eixo renina‑aldosterona do que para catecolaminas.

Resposta: Alternativa C