Dica do autor: Após o nascimento devemos responder a três perguntas para decidir quanto a necessidade de assistência neonatal: idade gestacional maior ou igual a 34 semanas? Respirando ou chorando? Tônus em flexão? Caso a resposta seja sim a todas essas perguntas estamos diante de um recém-nascido com boa vitalidade, que pode ser manejado em contato pele a pele com a mãe. Nessa questão temos um recém-nascido a termo tardio com líquido amniótico meconial que se apresenta hipotônico e sem choro ao nascimento, indicando a necessidade de procedimentos de reanimação neonatal, que sempre começam com os passos iniciais. Os passos iniciais consistem em: receber em campos aquecidos e posicionar sob fonte de calor radiante, secar e remover campos úmidos, posicionar cabeça em leve extensão, aspirar boca e narinas se necessário, reposicionar a cabeça em leve extensão. Nesse caso, como existe a história de líquido meconial e ele apresenta movimentos respiratórios irregulares, a aspiração de vias aéreas superiores está indicada pelo risco de obstrução. Após o término dos passos iniciais foi avaliada a frequência cardíaca e a respiração desse recém-nascido, apresentando frequência cardíaca normal (> 100 bpm) mas ainda respiração irregular, o que indica a realização da principal manobra da reanimação neonatal: a ventilação com pressão positiva, com FiO2 21% (já que a idade gestacional é superior a 34 semanas), que deve ser realizada por 30 segundos. Além disso, uma vez indicada a ventilação com pressão positiva a criança sempre deve ser monitorizada com monitor cardíaco e oxímetro de pulso pré-ductal (membro superior direito).

Alternativa A: INCORRETA. O uso de CPAP (pressão positiva contínua) está reservado para recém-nascidos com respiração espontânea eficaz e boa frequência cardíaca, o que não é o caso aqui. O bebê apresenta tônus reduzido e respiração irregular, o que demanda ventilação com pressão positiva intermitente (VPP), e não apenas suporte com CPAP.

Alternativa B: CORRETA. A ventilação com pressão positiva com FiO₂ a 21% por 30 segundos é a conduta indicada para recém-nascidos ≥ 34 semanas com respiração irregular e tônus inadequado, mesmo que a frequência cardíaca esteja acima de 100 bpm. O uso do oxímetro e monitor cardíaco deve ser simultâneo para acompanhamento da resposta clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a monitorização com oximetria seja importante, não se deve aguardar a queda de saturação para iniciar a VPP. A conduta ventilatória depende da avaliação clínica inicial, e aqui já há indicação clara de suporte respiratório imediato.

Alternativa D: INCORRETA. A concentração de oxigênio inicial para recém-nascidos a termo deve ser 21%, e não 30%. Além disso, não se deve esperar ausência de resposta para iniciar a monitorização — ela deve ocorrer desde o início da VPP.

Alternativa E: INCORRETA. A frequência cardíaca por si só não exclui a necessidade de intervenção. A presença de respiração irregular e tônus muscular comprometido são critérios suficientes para iniciar ventilação com pressão positiva, e não apenas ofertar oxigênio.

Resposta: Alternativa B.