Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender o papel do estrogênio na geração de risco tromboembólico e como isso impacta a escolha do método. Estrogênios combinados (orais, anel, adesivo, injetáveis combinados) aumentam a síntese hepática de fatores de coagulação e reduzem anticoagulantes naturais, elevando o risco de trombose venosa — risco que é somado em pacientes com história prévia de TVP ou fatores de risco como tabagismo e idade avançada (>35 anos). Em quem tem antecedente de TVP e faz anticoagulação crônica, evitar estrogênios é regra. As alternativas seguras são métodos apenas-progestagênio ou dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel: o DIU hormonal (Mirena) é uma excelente escolha porque entrega alta eficácia contraceptiva, efeito local com baixa absorção sistêmica e, portanto, não aumenta o risco de trombose. Além disso é um LARC — alta efetividade porque independe da adesão diária. Atenção prática: pacientes em uso de anticoagulante têm maior risco de sangramento no momento da inserção do DIU; isso não é contraindicação absoluta. Planejar técnica atraumática, considerar correção do INR se for o caso e manter anticoagulação quando indicado (não é recomendado suspender anticoagulação rotineiramente apenas para inserção), e ter cuidados hemostáticos locais. Métodos combinados são contraindicados por elevação do risco tromboembólico; métodos progestagênio isolado (pílula POP, implante, DMPA) são alternativas viáveis, embora o DIU hormonal seja muitas vezes o pulo do gato por eficácia e perfil local.

Alternativa A: INCORRETA. O anel vaginal libera estrogênio e progestagênio e, assim como outras preparações combinadas, aumenta o risco de trombose. Em paciente com antecedente de TVP e em uso contínuo de anticoagulante, além de tabagista e com idade >35 anos, esse método é contraindicado. Não é a escolha segura aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoncepcional oral combinado contém estrogênio e, portanto, eleva o risco de eventos tromboembólicos. Pacientes com história prévia de TVP e tabagistas acima de 35 anos não devem utilizar contraceptivos combinados. Mesmo com anticoagulação, a exposição a estrogênio é desaconselhável pelo potencial de aumento de risco e interação clínica.

Alternativa C: INCORRETA. A injeção mensal combinada também contém estrogênio e tem o mesmo problema das outras formas combinadas: contraindicação em quem tem antecedente de trombose, tabagismo e idade >35 anos. Além disso, métodos injetáveis combinados não trazem vantagem nesse cenário de risco trombótico.

Alternativa D: CORRETA. O endoceptivo liberador de levonorgestrel (DIU hormonal, Mirena) é a melhor opção entre as apresentadas. Tem alta eficácia, efeito predominantemente local com baixa exposição sistêmica e não aumenta o risco de trombose venosa. É especialmente indicado em mulher com antecedente de TVP, em uso de anticoagulante e tabagista. Só fique ligado no manejo da inserção: risco aumentado de sangramento por anticoagulação exige técnica cuidadosa, avaliação do INR quando aplicável e medidas hemostáticas — mas isso não impede o uso do DIU.

Resposta: Alternativa D