Dica do autor: Sangramento vaginal no terceiro trimestre pede principalmente que a gente pense em duas entidades com apresentação bem diferente: placenta prévia — que costuma causar sangramento indolor, de sangue vermelho vivo, em episódios intermitentes, sem sensibilidade uterina; e descolamento prematuro de placenta — que se associa a dor intensa, útero tenso e sofrimento fetal. O diagnóstico diferenciado passa pelo exame clínico (presença de sangue fresco em fundo de saco, tônus uterino, dor) e pela avaliação imagiológica (ultrassonografia obstétrica é a ferramenta padrão para localizar placenta). Entre os fatores que predispõem à implantação baixa da placenta, a cicatriz uterina por cesariana é um dos mais importantes: a cicatriz altera o endotélio e a vascularização do segmento uterino, facilitando a fixação da placenta em posição baixa ou sobre o colo. Outros fatores de risco menos específicos incluem tabagismo, multiparidade e técnicas de reprodução assistida. Já hipertensão crônica e pré-eclâmpsia estão mais associadas ao risco de descolamento de placenta (placenta abruptio) e a complicações materno-fetais diferentes. O pulo do gato na prática é reconhecer o padrão clínico (sangramento indolor e feto bem tolerado aponta placenta prévia) e confirmar com USG antes de qualquer manobra invasiva no colo.

Alternativa A: INCORRETA. Descolamento de placenta (abruptio) costuma provocar dor abdominal intensa, útero tenso e frequentemente sofrimento fetal; o sangramento pode ser oculto ou visível, mas a presença de dor e sinais hemodinâmicos maternos costuma distinguir do quadro de placenta prévia. A hipertensão arterial crônica é fator de risco para descolamento, porém a combinação sugerida aqui não é a que melhor explica um sangramento indolor e intermitente com feto bem tolerado.

Alternativa B: INCORRETA. Trabalho de parto prematuro causa dilatação cervical com contrações regulares e alterações no toque — o sangramento em trabalho de parto pré-termo normalmente vem acompanhado de dor e atividade uterina aumentada. A hipertensão crônica não é a associação mais típica desse quadro. Portanto essa opção não encaixa no padrão de sangramento indolor e sem contrações intensas.

Alternativa C: INCORRETA. Placenta prévia é correta como diagnóstico diferencial, pois se apresenta com sangramento indolor e sangue vermelho vivo; entretanto, vincular exclusivamente à hipertensão arterial crônica como fator de risco é impreciso — a hipertensão está mais relacionada ao descolamento prematuro. Os fatores de risco clássicos para placenta prévia incluem cicatriz uterina por cesárea, múltiplas cesarianas, multiparidade e tabagismo; a hipertensão crônica não é o principal fator associado.

Alternativa D: CORRETA. Placenta prévia explica o sangramento vaginal indolor, intermitente e de sangue vivo, e a cicatriz de cesariana anterior é um fator de risco bem estabelecido para implantação baixa da placenta. Cicatrizes no segmento uterino favorecem a fixação placentária em posição ístmica ou sobre o orifício interno do colo, elevando a chance de placenta prévia — por isso essa combinação é a mais coerente clinicamente.

Alternativa E: INCORRETA. Rotura do seio marginal (sangramento de vasa prévia) é uma entidade rara que costuma provocar sofrimento fetal agudo e hemorragia fetal grave quando há ruptura das veias fetais na membrana — o quadro fetal costuma estar muito comprometido, ao contrário do padrão com BCF preservado. A associação com "prematuridade" não descreve um fator de risco causal direto como a cicatriz de cesárea para placenta prévia.

Resposta: Alternativa D