Dica do autor: O quadro sugere uma anemia macrocítica do tipo megaloblástica. Nesses casos, o pulo do gato é detectar sinais periféricos de defeito na síntese de DNA: VCM aumentado ou limítrofe para macrocitose e neutrófilos com núcleos hipersegmentados são achados-chave. A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou de folato leva a esses achados porque retardam a maturação nuclear das células hematopoiéticas, causando glóbulos vermelhos grandes e neutrófilos hipersegmentados; pode haver também leucopenia e, menos frequentemente, trombocitopenia. Em gestantes com doença de Crohn, lembre que o envolvimento do íleo terminal e/ou cirurgia íleo-terminal predispõem à má absorção de B12. A anemia perniciosa é uma causa específica de deficiência de B12 por perda de fator intrínseco (autoimune) e costuma apresentar sinais neurológicos em estágios mais avançados; mas clinicamente o que bate à vista no hemograma é a macrocitose e os hipersegmentados. Já anemias aplásicas costumam apresentar pancitopenia franca com medula hipó- ou acelular; anemia ferropriva é microcítica; e anemias hemolíticas trazem reticulocitose e sinais de hemólise (bilirrubina indireta aumentada, LDH elevada, haptoglobina baixa), não hipersegmentação. Fique ligado: VCM = ~100 fL pode ser limítrofe, mas o detalhe do neutrófilo hipersegmentado inclina fortemente para megaloblastose por deficiência de B12/folato, e o histórico de Crohn aumenta a probabilidade de deficiência de B12 por má absorção.

Alternativa A: INCORRETA. Anemia aplástica causa pancitopenia com nível reduzido de todos os elementos (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) e geralmente não mostra neutrófilos hipersegmentados nem macrocitose marcada por defeito de maturação; a medula está hipó- ou acelular. No enunciado temos leucopenia moderada, mas o achado discriminante é o núcleo hipersegmentado dos neutrófilos, típico de megaloblastose, e não do quadro de aplasia medular.

Alternativa B: INCORRETA. Anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia, mas é microcítica e hipocrômica (VCM reduzido ou normal-baixo), associada a baixa ferritina e níveis baixos de hemoglobina sem hipersegmentação neutrofílica. Sintomas gastrointestinais e perda de apetite não explicam a alteração morfológica observada aqui; portanto não bate com VCM elevado/limítrofe e neutrófilos hipersegmentados.

Alternativa C: INCORRETA. Anemia hemolítica costuma apresentar sinais laboratoriais de hemólise: reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta, LDH elevado e haptoglobina reduzida. No hemograma podem ocorrer leucócitos normais e ausência de neutrófilos hipersegmentados. A presença de macrocitose e núcleos hipersegmentados aponta para problema de síntese de DNA, não para hemólise.

Alternativa D: CORRETA. Anemia perniciosa é uma causa de deficiência de vitamina B12 com consequente anemia megaloblástica. Explica a presença de VCM aumentado/limítrofe e, principalmente, os neutrófilos com núcleos hipersegmentados; pode cursar com leucopenia. Em uma gestante com doença de Crohn o risco de deficiência de B12 aumenta pela má absorção ileal, o que casa com o quadro clínico e laboratorial. No fim das contas, o conjunto de dados é muito mais compatível com megaloblastose por deficiência de B12 (perniciosa) do que com as outras opções.

Resposta: Alternativa D