Dica do autor: Na prática obstétrica, quando bate uma morte fetal em segunda metade do segundo trimestre associada a antecedentes maternos de abortamentos de repetição e episódio prévio de tromboflebite enquanto usava anticoncepcional, o pulo do gato é pensar em estados trombofílicos. Trombofilias, sejam hereditárias (como fator V Leiden, mutação do gene da protrombina, deficiência de antitrombina, proteína C ou proteína S) ou adquiridas (especialmente a síndrome antifosfolípide), aumentam a tendência à formação de trombos na circulação materna e, crucialmente, na circulação placentária. O resultado é isquemia placentária, trombose das arteríolas e vilosidades, áreas de infarto pla-centário, redução da perfusão fetal e perda gestacional que pode ocorrer tanto precocemente (abortamentos) quanto mais tardiamente (morte fetal intrauterina). No consultório, fique ligado nas pistas: história pessoal de trombose venosa ou arterial, abortamentos de repetição (três ou mais, sobretudo no primeiro trimestre, ou perdas tardias sem explicação), e fatores precipitantes como uso de estrógeno. A investigação inclui sorologias para anticorpos antifosfolípides e, em contexto adequado, testes para trombofilias hereditárias. O manejo, quando confirmado ou fortemente suspeito, costuma envolver anticoagulação profilática ou terapêutica com heparina de baixo peso molecular e aspirina em gestação subsequente para reduzir risco de nova perda; em casos de síndrome antifosfolípide, o controle é mais bem estabelecido. No fim das contas, a associação temporal entre antecedente trombótico e perda gestacional é o fio condutor que aponta para trombofilia como causa provável.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome alcoólica fetal é uma consequência da exposição materna crônica e significativa ao álcool durante a gestação, com principal manifestação clínica pós‑natal (retardo do crescimento, facies características e alterações neurocognitivas). Não é causa típica de morte fetal intrauterina às 21 semanas nem explica o histórico de tromboflebite e abortamentos de repetição. Além disso, o diagnóstico é clínico-pediátrico após o nascimento, não algo que encaixe no quadro descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Nó verdadeiro de cordão umbilical pode, sim, causar sofrimento fetal agudo e até morte intraútero, mas esse evento costuma ser súbito e imprevisível, não associado a antecedentes maternos de trombose ou abortamentos recorrentes. Na ultrassonografia morfológica rotineira, a visualização de um nó verdadeiro é rara e, mesmo quando presente, o padrão é de risco agudo mais do que um quadro de perdas repetidas. Portanto, não é a melhor explicação para o conjunto de sinais e história da paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas e trombocitopenia) é uma complicação grave da pré‑eclâmpsia que tipicamente acontece no terceiro trimestre ou periparto e se manifesta com quadro materno clínico e laboratorial evidente (hipertensão, dor epigástrica, alterações laboratoriais). Não é causa clássica de abortamentos de primeiro trimestre nem tem relação com um antecedente prévio de tromboflebite por uso de anticoncepcional. Assim, o HELLP não explica adequadamente os achados deste caso.

Alternativa D: CORRETA. Trombofilia é a hipótese que melhor amarra todos os dados: história de dois abortamentos do primeiro trimestre, episódio prévio de tromboflebite associado a uso de anticoncepcional hormonal (fator de risco trombótico), e morte fetal descoberta na morfologia de 21 semanas. Tanto as trombofilias hereditárias quanto a síndrome antifosfolípide promovem trombose placentária, resultando em infartos, insuficiência placentária e perdas gestacionais em diferentes idades gestacionais, inclusive morte fetal no segundo trimestre. Diante desse quadro, a investigação e manejo direcionados a trombofilias são indicados e podem alterar a conduta em gestações seguintes.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência placentária crônica costuma se manifestar com restrição de crescimento fetal, oligoidrâmnio e risco de sofrimento ou óbito fetal mais tardio (geralmente no terceiro trimestre). Embora a insuficiência placentária possa ser consequência de processos trombóticos crônicos, sozinha não explica o histórico de trombose materna e abortamentos de repetição de forma tão direta quanto a hipótese de trombofilia. Ou seja, é um diagnóstico mais inespecífico aqui.

Resposta: Alternativa D