Dica do autor: Em crianças HIV positivas que convivem com caso bacilífero, o risco de evolução rápida de infecção latente para tuberculose ativa é bem maior do que em crianças sem HIV. O pulo do gato é: primeiro excluir doença ativa (avaliando sintomas, exame físico e radiografia de tórax; em caso de dúvida, investigar com baciloscopia/cultura/NAAT ou aspiração gástrica conforme a idade), e não ficar esperando o teste cutâneo para iniciar prevenção. Depois de descartada tuberculose ativa, faz-se quimioprofilaxia com isoniazida — objetivo é impedir que a infecção latente vire doença. Em portadores de HIV a sensibilidade da prova tuberculínica é reduzida, por isso a decisão é clínica/epidemiológica: contato próximo com caso bacilífero + HIV = iniciar isoniazida profilática por pelo menos 6 meses, com acompanhamento para adesão e eventos adversos (monitorar sinais clínicos e, se houver suspeita, enzimas hepáticas conforme quadro). Rifampicina e esquemas múltiplos são para tratamento da tuberculose ativa e trazem interações importantes com antirretrovirais; não se usam para profilaxia simples.

Alternativa A: INCORRETA. Esperar 4 semanas e reavaliar não é a conduta adequada: uma vez descartada a tuberculose ativa, a profilaxia com isoniazida deve ser iniciada prontamente em criança HIV positiva que é contato de caso bacilífero. Postergar aumenta risco de progressão para doença ativa. Reavaliação é necessária durante o seguimento, mas não pode substituir o início imediato da quimioprofilaxia.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar isoniazida por pelo menos 6 meses é a conduta indicada: trata-se de quimioprofilaxia para contatos suscetíveis, em especial crianças com imunossupressão por HIV. Após excluir tuberculose ativa (clinicamente e radiologicamente), a isoniazida evita a progressão da infecção para doença e é recomendada independentemente da prova tuberculínica, já que esta pode falhar em imunossuprimidos.

Alternativa C: INCORRETA. O esquema RHZ (isoniazida + rifampicina + pirazinamida) é parte do tratamento para tuberculose ativa e não de profilaxia. Além disso, o esquema inicial padrão usualmente inclui 4 drogas (RHZE) na fase intensiva para muitos casos novos; usar esquema de tratamento sem confirmação de doença expõe a criança a efeitos adversos e a interações com terapias antirretrovirais sem necessidade.

Alternativa D: INCORRETA. Fazer prova tuberculínica para decidir pela profilaxia é uma armadilha: em pacientes HIV positivos a prova pode ser falsa-negativa. Como ele é contato doméstico de caso bacilífero e tem imunossupressão, a decisão deve ser baseada no risco e na exclusão clínica de doença ativa, iniciando isoniazida sem depender do PPD. Ou seja, não se deve postergar a quimioprofilaxia aguardando o resultado.

Alternativa E: INCORRETA. O esquema RHZE (quádruplo) é utilizado na fase inicial do tratamento da tuberculose ativa, não como profilaxia. Aplicar esse esquema num contato assintomático e com radiografia normal seria desproporcional e arriscado, além de criar problemas com efeitos adversos e interações medicamentosas desnecessárias.

Resposta: Alternativa B