Dica do autor: Sangramento vaginal na pós‑menopausa é sempre sinal vermelho — mas nem sempre é câncer. O pulo do gato é lembrar que, com a queda estrogênica, a mucosa endometrial e vaginal se tornam finas, friáveis e isquêmicas, predispondo a sangramentos com pequeno trauma ou mesmo espontaneamente. Na prática clínica, a atrofia endometrial e vaginal é a causa mais comum de sangramento pós‑menopausa. Isso não quer dizer que se pode relaxar: todo sangramento pós‑menopausa merece investigação objetiva (anamnese, exame físico, ultrassonografia transvaginal para avaliar espessura endometrial e presença de lesões, e biópsia endometrial ou histeroscopia quando indicado). Como regra prática, endométrio fino (≤ 4 mm) na US é pouco sugestivo de câncer; espessura aumentada, sangramento persistente ou fatores de risco (obesidade, uso de tamoxifeno, terapia hormonal inadequada) exigem amostragem e/ou histeroscopia para excluir lesións estruturais e malignidade.

Alternativa A: INCORRETA. Miomatose (leiomiomas) pode causar sangramento uterino, especialmente quando há miomas submucosos. Contudo, após a menopausa a tendência é de regressão e fibrose dessas lesões; portanto, miomas não são a causa mais frequente do sangramento pós‑menopausa. Ainda assim, não dá para ignorar: se a US mostrar mioma submucoso ou massa endometrial, essa pode ser a fonte do sangramento e precisa avaliação complementar.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipos endometriais são uma causa relativamente comum de sangramento em mulheres pós‑menopausa e podem ser encontrados em boa parte das avaliações, mas sua frequência é menor do que a da atrofia endometrial. Além disso, pólipos em mulheres mais velhas têm maior probabilidade de alterações hiperplásicas ou focos malignos, por isso a conduta costuma ser a ressecção histeroscópica e envio para anatomia patológica.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de endométrio é a preocupação principal ao investigar sangramento pós‑menopausa e a sua prevalência aumenta com a idade; é imprescindível excluir essa hipótese. Porém, na comparação das causas mais frequentes, o câncer não é a mais comum — é uma causa menos frequente que atrofia, pólipos e mesmo lesões benignas como miomas submucosos. Ainda assim, devido à gravidade, a investigação deve ser célere quando houver sinais de risco ou achados sugestivos.

Alternativa D: CORRETA. Atrofia endometrial (e vaginal) é a principal causa de sangramento pós‑menopausa. A explicação é fisiológica: com a deficiência estrogênica crônica, o endométrio torna‑se fino e friável, originando sangramentos intermitentes. Na prática, é a primeira hipótese após excluir sinais e fatores de risco para câncer; a conduta é guiada por US transvaginal e, se necessário, biópsia endometrial ou histeroscopia para confirmar e afastar outras lesões.

Resposta: Alternativa D