Dica do autor: O quadro descrito bate com uma síndrome nefrítica agressiva com evolução para insuficiência renal aguda progressiva: edema, hematúria macroscópica, hipertensão arterial persistente e creatinina elevada (3,7 mg/dL) após 4 semanas. O pulo do gato aqui é reconhecer que estamos diante de uma suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescentic), situação em que o tempo é rim: a biópsia renal é essencial para confirmar a lesão, quantificar o número de crescentes e orientar a terapia imunossupressora. Enquanto a investigação e o resultado histopatológico não saem, não se deve ficar apenas no suporte; indica-se início rápido de terapia intensiva com pulsoterapia de metilprednisolona para tentar frear a inflamação glomerular. A escolha de outras medidas imunossupressoras (ciclofosfamida IV/oral) ou de plasmaperese depende do padrão histológico e da etiologia (por exemplo, doença anti‑GBM ou vasculites ANCA positivas podem exigir plasmaférese). Suporte clínico (controle pressórico, restrição hídrica e eventual diálise) complementa, mas não substitui a conduta etiológica e imunossupressora imediata quando há comprometimento renal progressivo.

Alternativa A: INCORRETA. Corticosteroide e ciclofosfamida oral isolados não são a melhor resposta inicial sem confirmação histológica em um caso de provável glomerulonefrite rapidamente progressiva. Primeiro, a biópsia define o diagnóstico e a extensão das alterações (percentual de crescentes), o que influencia se a terapia será apenas corticoide, associada a ciclofosfamida (e em que via/dose) ou se há indicação de outras terapias. Além disso, na prática aguda preferem‑se pulsos endovenosos de metilprednisolona em casos graves, e a ciclofosfamida costuma ser dada por via IV em esquemas pulsáteis em muitos protocolos pediátricos, não apenas oral indiscriminadamente.

Alternativa B: INCORRETA. Restrição hídrica e dieta hipoproteica são medidas de suporte que têm papel coadjuvante no manejo da insuficiência renal, mas são manifestamente insuficientes quando há evidência de glomerulonefrite ativa com progressão da creatinina e hematúria macroscópica. Aqui o problema é imunoinflamatório agudo: sem terapia imunossupressora adequada e sem biópsia para guiar a conduta, o risco de perda renal é alto. Portanto, suporte não substitui investigação e terapia específica.

Alternativa C: INCORRETA. Plasmoferese combinada com pulsoterapia e ciclofosfamida é indicada em situações específicas, principalmente glomerulonefrite anti‑GBM (doença de Goodpasture) e em algumas formas graves de vasculite ANCA‑positiva com envolvimento pulmonar ou renal muito extenso. Entretanto, não se indica rotineiramente plasmoferese sem confirmação etiológica; primeiro passo é a biópsia (e investigação sorológica rápida para anti‑GBM e ANCA). Além disso, a pulsoterapia é adequada, mas a decisão sobre adicionar plasmapherese e o modo de usar ciclofosfamida depende do diagnóstico confirmatório.

Alternativa D: CORRETA. Biópsia renal e pulsoterapia com metilprednisolona é a conduta indicada nesse contexto. A biópsia confirma o diagnóstico (crescentes, extensão da necrose, padrão imuno‑fluorescente) e orienta demais medidas (adição de ciclofosfamida IV, necessidade de plasmaférese). A pulsoterapia com metilprednisolona permite atuação rápida sobre a inflamação glomerular e é parte do protocolo inicial em glomerulonefrite rapidamente progressiva com comprometimento renal acentuado. Paralelamente, trata‑se a hipertensão, avalia‑se necessidade de terapia renal substitutiva e solicita‑se investigação etiológica (ANCA, anti‑GBM, complemento, sorologias) para ajustes terapêuticos.

Resposta: Alternativa D