Dica do autor: Na febre reumática aguda o coração costuma apresentar pancardite: acometimento do endocárdio (valvas), do miocárdio e do pericárdio. O pulo do gato aqui é entender que, em um quadro agudo, a insuficiência cardíaca decorre preferencialmente de miocardite e/ou de regurgitação valvar aguda. A miocardite reduz a contratilidade global e, quando associada à regurgitação mitral súbita (por inflamação/edema das cúspides ou ruptura/lesão das cordas), gera sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo e congestão pulmonar de instalação rápida. Por outro lado, estenoses valvares — especialmente a estenose mitral — são complicações tardias da doença reumática crônica, resultantes de fibrose e fusão comissural, e não causam insuficiência cardíaca de início abrupto na fase aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Estenose mitral é uma lesão crônica da febre reumática, desenvolvida após repetidos episódios inflamatórios e cicatrização das válvulas. Clinicamente causa dispneia progressiva por elevação da pressão atrial esquerda e hipertensão pulmonar crônica, não típica de insuficiência cardíaca congestiva aguda logo no primeiro episódio de febre reumática em criança.

Alternativa B: CORRETA. Miocardite e regurgitação mitral explicam muito bem insuficiência cardíaca aguda na febre reumática. A miocardite leva à redução da função contrátil; a regurgitação mitral aguda provoca sobrecarga de volume no VE e elevação rápida das pressões capilares pulmonares, resultando em congestão e edema pulmonar. Na prática, a pancardite com miocardite é a principal responsável pelo quadro de IC na fase aguda.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose da valva pulmonar é uma anomalia geralmente congênita e pouco relacionada à febre reumática. Além disso, estenose pulmonar levaria a sinais de sobrecarga de cavidade direita (hipertensão sistêmica venosa, hepatomegalia) e não a insuficiência cardíaca congestiva por insuficiência ventricular esquerda típica do quadro descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Estenose mitral é lesão crônica, como já mencionado. A regurgitação tricúspide pode ocorrer, mas raramente é a causa principal de insuficiência cardíaca congestiva aguda em febre reumática isolada; além disso, insuficiência tricúspide predominaria com sinais de congestão sistêmica direita, não com edema pulmonar e falta de ar aguda típicos de IC esquerda.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de sopro sistólico no bordo esternal esquerdo antes do quadro atual poderia sugerir lesão valvar prévia ou sopro funcional, mas isoladamente não explica por que houve insuficiência cardíaca congestiva aguda durante a febre reumática. O que determina o quadro agudo é a pancardite (miocardite) e/ou regurgitação mitral nova ou agravada, não apenas um sopro pré-existente.

Resposta: Alternativa B