Dica do autor: Em pacientes com HIV avançado, as lesões encefálicas focais são uma emergência diagnóstica e terapêutica. O pulo do gato é lembrar que a causa mais provável de lesões ocupantes com déficit focal e rebaixamento do nível de consciência é a reativação de Toxoplasma gondii — costuma ocorrer com CD4 muito baixos e decorre da ruptura de cistos teciduais latentes. Na prática clínica a abordagem imediata é empírica: quando a imagem mostra lesões nodulares, frequentemente múltiplas, com realce anular e edema perifocal, inicia-se tratamento anti-toxoplasmose e observa-se resposta clínica/imagiólogica nas primeiras 1–2 semanas; a melhora confirma a hipótese. Para diferenciar, saiba o padrão: leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) dá lesões desmielinizantes não realçantes na substância branca; linfoma primário do SNC tende a ser uma lesão solitária, periventricular, com realce homogêneo e frequentemente associado à carga viral de EBV no líquor; criptococose produz quadro predominantemente meningítico/subagudo com hipertensão intracraniana, não é a causa típica de hemiplegia isolada; e reativação de Trypanosoma cruzi com lesões cerebrais é rara, mas possível em áreas endêmicas. Em resumo: bate o olho no contexto de AIDS e déficit focal com lesões ocupantes e a primeira hipótese é toxoplasmose — iniciar terapia empírica e investigar de forma direcionada.

Alternativa A: INCORRETA. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) por JC vírus apresenta clínica subaguda com déficits neurológicos focais que progridem, porém a imagem costuma mostrar lesões da substância branca com ausência de realce em anel e sem grande edema vasogênico. Raramente cursa com um grande rebaixamento de consciência e hemiplegia isolada como apresentação principal. Além disso, a PML não se beneficia de tratamento empírico com antiparasitários e o diagnóstico é confirmado por PCR para JC no líquor e imagem característica.

Alternativa B: CORRETA. Toxoplasmose cerebral é a causa mais comum de lesões ocupantes em pacientes com AIDS avançado e explica bem hemiplegia focal associada a alteração do nível de consciência. Costuma ocorrer com CD4 muito baixos; na tomografia/ressonância aparecem múltiplas lesões nodulares que realçam em anel, preferencialmente nos gânglios da base e junção córtico-subcortical, com edema significativo. Diagnóstico é clínico-imagem-sorológico: IgG positivo sugere reativação, e a resposta terapêutica em 7–14 dias confirma. Tratamento de escolha inclui pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (ou alternativas como sulfametoxazol-trimetoprima quando necessário) e manejo do edema/hipertensão intracraniana conforme indicação.

Alternativa C: INCORRETA. Linfoma primário do SNC é outra causa importante de lesão ocupante em pacientes com imunossupressão, mas costuma se apresentar como lesão solitária, periventricular, com realce mais homogêneo e edema variável; frequentemente o líquor pode evidenciar DNA de EBV. Clinicamente pode gerar déficits focais e alteração do nível de consciência, mas, na prática, frente a múltiplas lesões aneladas a toxoplasmose é mais provável. A diferenciação entre linfoma e toxoplasmose muitas vezes requer biópsia ou resposta clínica ao tratamento empírico.

Alternativa D: INCORRETA. Reativação de Trypanosoma cruzi no SNC em pacientes com HIV pode causar encefalite e abscessos, sobretudo em áreas endêmicas, mas é muito menos prevalente que toxoplasmose. O quadro costuma ocorrer em pacientes com doença de Chagas crônica reativada e não é a primeira hipótese para hemiplegia em AIDS de forma rotineira. Investigar essa possibilidade depende do contexto epidemiológico e de exames específicos, mas não é a alternativa principal.

Alternativa E: INCORRETA. Criptococose causa principalmente meningite subaguda com cefaleia, febre, rigidez de nuca e sinais de hipertensão intracraniana; alterações de nível de consciência podem ocorrer, porém hemiplegia focal isolada é incomum como apresentação inicial. Em imagem podem surgir lesiones nodulares (criptococomas), mas, novamente, são menos frequentes que as lesões típicas da toxoplasmose em pacientes com AIDS.

Resposta: Alternativa B