Dica do autor: Na prática clínica o grande objetivo é fazer a punção lombar (PL) o mais cedo possível para diagnóstico de meningoencefalite, mas sem colocar o paciente em risco de herniação cerebral. A indicação de TC de crânio antes da PL é baseada em sinais de risco de lesão de massa ou aumento da pressão intracraniana: rebaixamento do nível de consciência, déficits neurológicos focais novos, crise convulsiva recente, papiledema, história de doença neurológica intracraniana (tumor, AVC recente, abscesso) ou imunossupressão significativa. Em pacientes com essas características, a TC pode mostrar deslocamento de estruturas, edema difuso, hidrocefalia ou lesões ocupando espaço que contraindicariam a retirada de líquido. Importante: não use a falta de um especialista ou a gravidade da febre como justificativa para postergar a PL — se houver necessidade de imagem, colha hemoculturas e inicie antibioticoterapia empírica imediatamente, sem esperar a TC. Também não esqueça das contra-indicações relativas à PL, como coagulopatia grave ou infecção local no trajeto da agulha — nesses casos, corrija coagulograma/plaquetas antes de punir.

Alternativa A: INCORRETA. Idade acima de 60 anos, isoladamente, não é indicação para realizar TC prévia. A idade aumenta a probabilidade de comorbidades, mas, se não houver sinais clínicos de risco (déficit focal, rebaixamento do nível de consciência, convulsão, papiledema, imunossupressão, história de lesão intracraniana), a PL pode ser realizada sem imagem prévia.

Alternativa B: INCORRETA. A presença ou ausência de neurologista na emergência não altera a indicação para TC antes da PL. O critério é clínico — se houver sinais de risco, pede-se TC; se não houver, procede-se à PL por quem estiver capacitado. Não se deve adiar diagnóstico/terapia por falta de especialista.

Alternativa C: INCORRETA. A intensidade da febre (mesmo >40 °C) não é por si só razão para realizar tomografia antes da punção. Febre alta reforça suspeita infecciosa, mas não indica risco de lesão de massa ou herniação. O que importa são os sinais neurológicos e fatores de risco já citados.

Alternativa D: CORRETA. Pacientes imunodeprimidos (uso de quimioterapia, corticoterapia em doses imunossupressoras, transplante, infecção por HIV com imunossupressão importante, etc.) têm maior probabilidade de apresentar lesões ocupantes de espaço (abscessos, processos neoplásicos oportunistas) e manifestações neurológicas atípicas; por isso recomenda-se TC (ou imagem adequada) antes da PL para avaliar risco de herniação e identificar lesões que alterem a conduta.

Alternativa E: INCORRETA. Não se faz TC de crânio sempre antes da PL — isso atrasaria diagnóstico e terapia desnecessariamente. A conduta é direcionada pelos sinais de risco; na ausência deles, a punção deve ser realizada prontamente após coleta de hemoculturas e início de antibioticoterapia empírica quando indicado.

Resposta: Alternativa D