Dica do autor: Cilindros hemáticos (ou cilindros eritrocitários) são um sinal de sangramento de origem glomerular que ocorre quando hemácias atravessam a barreira glomerular e se agregam no túbulo renal, sendo moldadas pela matriz de Tamm–Horsfall. São, portanto, altamente sugestivos de hemorragia intrarrenal/glomerular — pense em síndrome nefrítica e processos que lesionam o glomérulo. A hematúria isolada pode ter origens diversas: glomerular (frequentemente com hematúria dismórfica e cilindros) ou extraglomerular (urolitíase, neoplasia, infecção do trato urinário), em que costuma haver hematúria sem cilindros eritrocitários. Já a síndrome nefrótica, por definição, é dominada por proteinúria maciça, edema e lipidúria; hematuria e cilindros hemáticos não são achados típicos do quadro puro, exceto em algumas etiologias sobrepostas. O pulo do gato na prova é bater o olho e saber que cilindros hemáticos = glomérulo, e síndrome nefrótica clássica não é um quadro de glomerulorragia.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculo renal costuma provocar hematúria macroscópica ou microscópica por lesão da mucosa ureteral/renal. Contudo, a origem é geralmente extraglomerular; portanto, não é comum encontrar cilindros hemáticos típicos de sangramento glomerular. Ainda assim, como a hematúria é um achado frequente nos cálculos, a alternativa não é a melhor resposta para "NÃO devemos encontrá-lo" quando a prova quer o quadro clássico onde nem hematúria glomerular nem cilindros são esperados.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome nefrítica é o protótipo de quadro com hematúria de origem glomerular: hematúria micro ou macroscópica, hematúria dismórfica e presença de cilindros hemáticos são sinais característicos. Processos como glomerulonefrite aguda, nefrite lúpica e outras glomerulonefrites manifestam exatamente esse padrão.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão maligna causa lesão aguda da microvasculatura renal com necrose fibrinoide e pode gerar sangramento glomerular, levando a hematúria e cilindros hemáticos. É um contexto em que esperamos encontrar alterações urinárias compatíveis com hemorragia intrarrenal.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome nefrótica clássica tem como marco a proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e dislipidemia; hematuria e cilindros hemáticos não são achados típicos do quadro puro. Na prática clínica, se você vê cilindros hemáticos e hematúria intensa, deve pensar mais em quadro nefrítico ou dano glomerular ativo do que em síndrome nefrótica isolada. Fique ligado: algumas glomerulopatias podem cursar com sobreposição (ex.: formas mistas), mas a regra geral mantém esta distinção.

Alternativa E: INCORRETA. "NDA" (nenhuma das alternativas) estaria certa apenas se nenhuma das opções anteriores fosse adequada. Como a síndrome nefrótica é a alternativa que melhor representa o quadro em que não se espera encontrar cilindros hemáticos associados à hematúria, NDA está errada.

Resposta: Alternativa D