Dica do autor: Quando o paciente recebe um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) como diclofenaco, o pulo do gato é lembrar que o efeito adverso mais previsível está relacionado ao bloqueio das ciclooxigenases e à consequente redução das prostaglandinas gastroprotetoras. Essas prostaglandinas mantêm o fluxo sanguíneo, a produção de muco e o bicarbonato da mucosa gástrica; ao diminuir sua síntese, a mucosa fica mais vulnerável ao ácido e às lesões, favorecendo gastrite, erosões e, em casos mais pronunciados, úlcera péptica e sangramento. Isso costuma surgir em dias a semanas de uso e é favorecido por fatores como idade avançada, uso conjunto de anticoagulantes/antagonistas plaquetários, história de doença péptica prévia e uso de dose elevada ou AINEs mais gastrolesivos. Já a dipirona (metamizol) tem perfil analgésico/antipirético e efeitos adversos mais característicos como agranulocitose (raro), hipotensão e — raramente — efeitos hepáticos; não é a principal culpada por úlceras gástricas. No fim das contas, num esquema dipirona + diclofenaco por uma semana, a complicação mais esperada e epidemiologicamente plausível é a lesão gastrintestinal por diclofenaco.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatite aguda por AINEs existe, especialmente por diclofenaco, que é um dos AINEs mais associados a lesão hepática idiossincrática — porém essa manifestação é pouco frequente em comparação com lesões gastrintestinais. A hepatite medicamentosa costuma ser imprevisível e muitas vezes aparece após uso mais prolongado ou por reação idiossincrática; não é o efeito adverso mais esperado em um esquema curto de 7 dias na população geral.

Alternativa B: INCORRETA. Rabdomiólise não é efeito típico nem da dipirona nem do diclofenaco. Rhabdomyolysis tem associação clássica com estatinas, drogas ilícitas, trauma, convulsões, imobilização prolongada e algumas toxinas. AINEs podem, em situações raras, agravar lesão renal em cenários de desidratação ou choque, mas não causam rabdomiólise como evento adverso esperado.

Alternativa C: INCORRETA. Confusão mental pode ocorrer em pacientes idosos por múltiplos fármacos ou por quadro infeccioso/metabólico; a dipirona pode provocar tontura ou sedação em alguns casos, mas confusão franca não é um efeito adverso típico e previsível desse esquema em um curso curto. Portanto, não é a resposta mais apropriada.

Alternativa D: CORRETA. Úlcera gástrica é o efeito adverso mais esperado aqui. AINEs como diclofenaco inibem COX-1 e COX-2, reduzindo prostaglandinas que protegem a mucosa gástrica, o que facilita a formação de erosões e úlceras em poucos dias a semanas. Clinicamente isso pode se manifestar como dor epigástrica, náuseas, melena ou hemorragia digestiva superior. Em pacientes de risco, deve-se pensar em estratégias de proteção (ex.: inibidor de bomba de prótons, evitar AINEs) e sempre pesar risco/benefício do anti-inflamatório.

Alternativa E: INCORRETA. "NDA" (nenhuma das alternativas) não procede porque já temos uma alternativa que é claramente mais compatível com o perfil de risco e frequência — a úlcera gástrica associada ao uso de AINE.

Resposta: Alternativa D