Dica do autor: O cenário traz uma hipernatremia franca (Na 186 mEq/L) associada a desidratação pós-exercício: aqui o mecanismo é perda de água hipotônica (sudorese intensa) levando a aumento da osmolaridade plasmática. O objetivo terapêutico é repor água livre de forma controlada para reduzir gradualmente o sódio plasmático, evitando queda muito rápida que cause edema cerebral. O pulo do gato é lembrar duas coisas: 1) se houver instabilidade hemodinâmica, primeiro corrige-se o volume intravascular com SF 0,9% para manter perfusão; 2) para corrigir a hipernatremia em si, a solução ideal é uma fonte de água livre (água oral quando possível ou SG 5% intravenosa — que depois de metabolizada fornece água livre). Deve-se calcular o déficit de água e limitar a redução de Na a, no máximo, ~10–12 mEq/L nas primeiras 24 horas (ou cerca de 0,5 mEq/L/h), monitorando eletrólitos e estado neurológico. Fique ligado: em casos por perda de água (hipernatremia hipovolêmica) a sequência prática é ressuscitar volume se necessário e, em seguida, repor água livre com D5W/SG5% ou soluções hipotônicas, ajustando a velocidade conforme o quadro clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Solução NaCl 0,45% (meia-normal) é hipotônica e pode ser usada para reposição de água em algumas situações, mas não é a melhor escolha inicial quando o foco é corrigir uma hipernatremia marcada. Além disso, em pacientes desidratados e potencialmente hipovolêmicos, começar com meia-normal pode não restaurar adequadamente o volume intravascular. Meia-normal costuma ser mais indicada para manutenção ou para correções controladas quando o paciente já está hemodinamicamente estável.

Alternativa B: INCORRETA. Hidratação com SF 0,9% (soro fisiológico) é a escolha certa quando há hipovolemia significativa, choque ou necessidade de ressecção do volume intravascular, porque é isotônica e corrige rapidamente a perfusão. Porém, o SF 0,9% não corrige o excesso de sódio plasmático (não fornece água livre) — se usado exclusivamente ele pode até retardar a normalização do sódio. Portanto, só é a melhor opção se houver necessidade imediata de reposição volêmica; para corrigir a hipernatremia a longo prazo é preciso passar para água livre (SG5% ou oral).

Alternativa C: CORRETA. Uso de SG 5% (glicose 5% em água) é a melhor opção para fornecer água livre e reduzir gradualmente a concentração de sódio plasmático quando o paciente está estável. A SG5% é inicialmente isotônica, mas a glicose é rapidamente metabolizada, restando água livre que dilui o sódio plasmático — por isso é a “arma” clássica para correção da hipernatremia por perda de água. Lembre-se: corrigir devagar, calcular o déficit de água e monitorar seriado de sódio para não reduzir mais que ~10–12 mEq/L em 24 h.

Alternativa D: INCORRETA. SF 0,9% associado à hidroclorotiazida não é conduta adequada nesse contexto. Tiazídicos podem ser úteis em diabetes insípido nefrogênico para reduzir perda urinária de água, mas não têm papel na hipernatremia por sudorese/desidratação aguda; além disso, associar diurético a soro fisiológico pode agravar desequilíbrios volêmicos e eletrolíticos se feito sem critério. Não é a melhor escolha para corrigir hipernatremia aguda por perda de água.

Resposta: Alternativa C