Dica do autor: Na gestação, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRAs) têm efeito teratogênico e fetotóxico bem documentado. O grande problema é a ação sobre o sistema renina-angiotensina fetal: o uso durante o segundo e terceiro trimestres pode causar oligohidrâmnio importante por redução da diurese fetal, resultando em hipoplasia pulmonar, alterações esqueléticas (calota craniana achatada) e insuficiência renal fetal ou neonatal. Por isso, mesmo quando no adulto com doença renal crônica estes fármacos são úteis para proteger o rim e reduzir proteinúria, na gravidez eles devem ser evitados — preferindo-se agentes antihipertensivos com maior perfil de segurança como metildopa, labetalol ou bloqueadores de canais de cálcio (ex.: nifedipino de liberação prolongada). O pulo do gato na prática é planejar a retirada pré-concepção dos IECA/BRAs em mulheres em idade reprodutiva e substituí-los por alternativas seguras assim que a gestação é confirmada. Quanto à anemia na DRC, a eritropoietina e a correção com ferro podem ser indicadas em gestantes com indicação, mas isso não altera a contraindicação dos IECA/BRAs.

Alternativa A: INCORRETA. Em pacientes gestantes, IECA e BRAs não são primeira escolha. Embora sejam medicamentos de primeira linha em muitos pacientes com hipertensão e proteinúria fora da gravidez (pela ação nefroprotetora), na gestação o risco fetal supera o benefício materno. Logo que a gravidez é confirmada, esses fármacos devem ser suspensos e trocados por antihipertensivos seguros para gestação.

Alternativa B: INCORRETA. Associar IECA/BRAs a diuréticos não torna seu uso seguro na gravidez. Além disso, diuréticos por si só têm indicação limitada na gestação e podem reduzir o volume circulante materno, afetando a perfusão uteroplacentária se usados de forma inadequada. Em suma: a associação não elimina a teratogenicidade nem é uma conduta recomendada para hipertensão em gestantes com DRC.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de eritropoietina subcutânea pode ser considerado em gestantes com DRC e anemia sintomática ou com hemoglobina persistentemente baixa, desde que avaliados riscos e benefícios. Entretanto, isso nada muda quanto à contraindicação dos IECA/BRAs: combinar essas drogas com epo não torna o bloco do receptor ou inibidor da ECA seguro para o feto.

Alternativa D: CORRETA. IECA e BRAs estão contraindicados na gravidez por riscos fetais claros (oligohidrâmnio, hipoplasia pulmonar, lesão renal fetal, anomalias esqueléticas e hipertermia neonatal). A conduta correta é suspender esses medicamentos antes ou logo no início da gestação e utilizar antihipertensivos com perfil de segurança estabelecido (metildopa, labetalol, nifedipino de liberação prolongada), além do manejo da anemia com ferro e, quando indicado, eritropoietina.

Resposta: Alternativa D