Dica do autor: No manejo hidroeletrolítico do paciente cirúrgico é essencial entender primeiro os compartimentos de água do organismo e como eles se comunicam. A água corporal total (ACT) se distribui em dois grandes compartimentos: intracelular (cerca de 2/3 da ACT) e extracelular (1/3), sendo o extracelular subdividido em plasma (volume intravascular) e espaço intersticial; existe ainda um volume transcelular negligenciável do ponto de vista quantitativo. O pulo do gato na avaliação é lembrar que alterações no sódio plasmático refletem mudanças na osmolalidade e portanto no balanço de água livre, enquanto alterações do sódio total/volemia dizem respeito mais ao compartimento extracelular. Na prática perioperatória você trabalha com três situações diferentes: manutenção (substituir perdas basais e evitar hiponatremia/hiperidratação), reposição (compensar déficits reconhecidos — hemorragia, vômitos, diarreia) e ressuscitação (hipovolemia aguda/choque). Cristaloides isotônicos (soro fisiológico ou ringer lactato) são a base da reposição volêmica; soluções hipotônicas alteram a osmolaridade e promovem entrada de água para o intracelular; coloides têm indicação restrita. Em obesos, o conteúdo de água por kg é menor do que em indivíduos magros, por isso usar o peso total sem ajuste leva a superestimação do ACT; costuma-se preferir o peso ideal ou usar fórmulas de ajuste. Já a hipernatremia não é sinônimo de depleção de volume extracelular: ela indica déficit relativo de água livre em relação ao sódio e pode ocorrer em pacientes hipovolêmicos, euvolêmicos ou hipervolêmicos, dependendo da perda/retenção de sódio concomitante. Por fim, neonatos têm grande proporção de água corporal ao nascer (em torno de 75–80%), que cai nos primeiros meses/anos de vida até os valores infantis/adultos, daí a sensibilidade maior a variações hidroeletrolíticas nessa faixa etária — fique ligado na rápida mudança de peso e nas perdas transepidérmicas nos recém-nascidos.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de acrescentar 10–15% do peso corporal para estimar a água corporal total no obeso está equivocada. Em obesos a fração de água por kg é menor (o tecido adiposo contém pouca água), então aplicar o peso total sem correção superestima o ACT. O jeito mais seguro é usar o peso ideal ou um peso corporal ajustado para estimativas de TBW e de dosagens hidroeletrolíticas, ou aplicar coeficientes menores por kg. Em resumo: não se aumenta um percentual simples sobre o peso total — é preciso ajustar para a composição corporal.

Alternativa B: INCORRETA. Hipernatremia significa excesso relativo de sódio em relação à água (hipertonicidade), ou melhor, déficit de água livre. Ela pode acompanhar depleção do volume extracelular quando a perda de água é acompanhada por perda de sódio (por exemplo, diarreia hipotonal), mas também pode ocorrer em pacientes euvolêmicos (diabetes insipidus parcial) ou até hipervolêmicos (ingestão excessiva de sódio ou administração iatrogênica de NaCl sem água). Portanto, a hipernatremia não é diagnóstica de depleção do compartimento extracelular.

Alternativa C: CORRETA. Na sobrecarga do compartimento líquido extracelular o que existe é um excesso de ECF, e isso normalmente envolve tanto o espaço intersticial (edema) quanto o compartimento plasmático (hipervolemia intravascular). A doença pode se manifestar mais clínicamente por edema periférico, derrames, congestão pulmonar e/ou sinais de sobrecarga intravascular (hipertensão, distensão jugular), dependendo da causa e da distribuição. Por isso, quando pensamos em sobrecarga volêmica, devemos considerar que ECF = plasma + interstício, e ambas as partes costumam estar aumentadas.

Alternativa D: INCORRETA. É verdade que os recém-nascidos têm a maior proporção de água por peso corporal (cerca de 75–80% ao nascer), e que essa fração diminui nos primeiros meses/anos de vida; entretanto a afirmação específica de 80% para recém-nascidos seguida de queda para 65% por volta do 2º ano e manutenção está simplificada e pode induzir ao erro. A redução é mais acentuada nas primeiras semanas/meses, aproximando-se de valores infantis (em torno de 60–65%) já no primeiro ano. Além disso, a evolução depende de idade gestacional (prematuros têm percentuais ainda maiores) e sexo. Por isso a alternativa, tal como escrita, não é a melhor definição.

Resposta: Alternativa C