Dica do autor: A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma reação imunomediada em que anticorpos, predominantemente IgG, reconhecem complexos formados entre plaquetário fator 4 (PF4) e heparina. Esses anticorpos ativam plaquetas via FcγRIIa, gerando trombocitopenia por consumo, porém o problema clínico principal não é o sangramento e sim o risco pró-trombótico — tromboses venosas e arteriais podem ocorrer de forma paradoxal. O quadro tem variação temporal: em pacientes sem exposições prévias relevantes, a queda de plaquetas costuma aparecer entre o 5º e 10º dia após o início da heparina; porém, exposições prévias (meses anteriores) podem levar a início rápido, em poucas horas. Nem toda heparina é igual em termos de risco — a heparina não fracionada (HNF) tem maior probabilidade de induzir anticorpos do que a heparina de baixo peso molecular (HBPM), mas esta última também pode causar TIH. O diagnóstico é clínico-laboratorial: use escores clínicos (como o 4T) para estratificar a probabilidade e, se indicado, confirme com testes sorológicos e/ou funcionais. No manejo imediato, pare toda forma de heparina e inicie anticoagulação com agente não-heparínico (ex.: argatroban, bivalirudina, fondaparinux, ou DOACs em contextos selecionados). Importante: não iniciar varfarina isoladamente na fase aguda — ela só entra quando as plaquetas já estiverem recuperadas, com sobreposição ao anticoagulante não-heparínico, para evitar complicações trombóticas e necrose gangrenosa por queda rápida de proteína C.

Alternativa A: INCORRETA. A TIH primária, em pacientes sem sensibilização prévia, não costuma surgir em poucas horas; a apresentação típica é entre o 5º e 10º dia após o início da terapia com heparina. Apenas quando há exposição prévia recente (sensibilização nos últimos meses) pode ocorrer queda rápida nas primeiras 24 horas — por isso é importante perguntar sobre exposições anteriores, inclusive flushes ou heparina em cateteres.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a HNF tenha maior risco de induzir TIH do que a HBPM, afirmar que HBPM não causa TIH é falso. A HBPM reduz, mas não elimina, a chance de formação de anticorpos anti-PF4/heparina; portanto, TIH pode ocorrer com qualquer preparação que contenha heparina, ainda que com frequência menor na HBPM.

Alternativa C: CORRETA. O pulo do gato é exatamente esse: mesmo pequenas exposições — pense em flushes de cateter, heparina em soluções de diálise, heparina em linha venosa ou heparina usada em cirurgias anteriores — podem sensibilizar o paciente. Após essa sensibilização, uma nova exposição mesmo breve pode desencadear a resposta imune e a TIH, explicando os casos de início rápido em pacientes com história recente de heparina.

Alternativa D: INCORRETA. É mandatório suspender toda heparina frente à suspeita de TIH, mas iniciar warfarina imediatamente é um erro perigoso. Warfarina reduz rapidamente proteína C antes de causar efeito anticoagulante pleno, e sua introdução precoce pode precipitar tromboses cutâneas ou gangrena venosa. A conduta correta é começar anticoagulante não-heparínico e só considerar warfarina depois que as plaquetas recuperarem (geralmente >150.000/μL), com sobreposição por pelo menos 2 dias e INR terapêutico por 2 dias.

Resposta: Alternativa C