A insuficiência renal na síndrome hepatorrenal é causada pela perda do tônus adequado nos vasos sanguíneos dos rins. A teoria mais aceita (denominada teoria underfill) estabelece que os vasos sanguíneos da circulação renal sofrem constricção devido à dilatação dos vasos sanguíneos da circulação esplâncnica (que irriga os intestinos), que, por sua vez, é mediada por fatores liberados pela doença hepática. O óxido nítrico, prostaglandinas e outras substâncias vasoativas tem sido apontados como poderosos mediadores de vasodilatação esplâncnica na cirrose. A consequência direta desse fenômeno é a diminuição no volume efetivo de sangue detectado pelo aparelho justaglomerular do rim, levando à secreção de renina e ativação do sistema renina-angiotensina, o que resulta em vasoconstrição dos vasos sistêmicos e, especificamente, dos vasos renais. No entanto, este efeito é insuficiente para neutralizar a ação dos mediadores de vasodilatação da circulação esplâncnica, levando a um persistente """"""""underfilling"""""""" da circulação renal e piora da vasoconstrição nesse órgão, levando à insuficiência renal. Alternativa A: INCORRETO. A ausência de lesões histológicas associada a recuperação da função renal após o transplante hepático definem o caráter funcional dessa síndrome. Alternativa B: INCORRETO. O evento fisiopatológico é de vasoconstricção renal, redução da perfusão renal e baixa TFG que determina intensa redução da capacidade renal de excretar sódio e água livre. Alternativa C: CORRETA. A patologia hepática provoca uma distorção da arquitetura do fígado, que leva a uma obstrução do fluxo sanguíneo portal. Consequentemente, há um aumento do shear stress nos vasos esplâncnicos, com aumento da produção vasodilatadores, sendo o mais potente o óxido nítrico (NO). Tanto o aumento do fluxo sanguíneo portal como a obstrução ao fluxo sanguíneo portal, contribuem para o desenvolvimento de hipertensão portal. Há abertura de shunts portosistêmicos como resultado dessa hipertensão, levando a que alguns vasodilatadores da circulação esplâncnica sejam canalizados para a circulação sistémica, causando vasodilatação sistémica. O resultado disso é a ativação dos vasoconstritores, incluindo renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simpático (SNS), e hormônio antidiurético (ADH). Apesar de sua ativação, a vasculatura esplâncnica exibe resposta diminuída aos vasoconstritores, por outro lado, a extra esplâncnica sofre sua ação, principalmente a vasculatura renal. Alternativa D: INCORRETO. Na SHR há ausência de lesões histológicais, tais como fibrose. A insuficiência renal é consequência da insuficiência hepática. Alternativa E: INCORRETO. Indivíduos com insuficiência renal do tipo pré-renal não têm danos aos rins, mas assim como em indivíduos com SHR, há uma disfunção renal devido à diminuição do fluxo sanguíneo para o órgão. Além disso, à semelhança da SHR, a insuficiência renal pré-renal provoca a formação de uma urina com uma concentração de sódio muito baixa. Em contraste com a SHR, no entanto, este tipo de insuficiência geralmente responde ao tratamento com fluidos intravenosos, resultando em uma redução da creatinina sérica e aumento da excreção de sódio. Alternativa correta: letra C