Dica do autor: Bater o olho nos exames já dá a pista: anemia microcítica franca (VCM 69 fl) com ferritina muito baixa (4 ng/ml), ferro sérico e saturação de transferrina baixos — isso é o retrato clássico de deficiência de ferro. Em adultos, a deficiência de ferro quase sempre exige investigação da perda sanguínea crônica até se provar o contrário, principalmente do trato gastrointestinal. Pacientes com artrite reumatoide podem ter múltiplos fatores influenciando a hemoglobina (inflamação crônica, medicamentos, sangramento), mas a ferritina é o marcador-chave: baixa ferritina confirma estoque de ferro reduzido e afasta, neste contexto, a talassemia ou a anemia da doença inflamatória (que costuma ter ferritina normal/alta por ser marcador de fase aguda). Além disso, o uso ocasional de AINEs aumenta o risco de lesões gastroduodenais sangrantes. Assim, o pulo do gato é investigar o trato digestivo — endoscopia alta e colonoscopia — para buscar causa de sangramento ou lesões que expliquem a perda de ferro. Enquanto isso, iniciar reposição de ferro oral é apropriado, mas não substitui a investigação etiológica em adulto com deficiência comprovada.

Alternativa A: INCORRETA. A eletroforese de hemoglobina é útil quando há suspeita de talassemia/traço talassêmico, que cursa com microcitose e ferritina normal ou elevada. No caso apresentado a ferritina está muito baixa, o que confirma deficiência de ferro — a talassemia não explicaria níveis de ferritina tão reduzidos. Logo, não é a primeira investigação a ser feita aqui.

Alternativa B: INCORRETA. O metotrexato pode causar toxicidade medular, tipicamente com pancitopenia e às vezes macrocitose por deficiência de folato; contudo, nesse quadro temos apenas anemia microcítica isolada com leucócitos e plaquetas normais e ferritina muito baixa. Isso orienta para perda de ferro e não para supressão medular induzida por droga. Suspender o metotrexato apenas por essa razão não é justificável sem evidência de toxicidade hematológica global.

Alternativa C: INCORRETA. A anemia da doença inflamatória crônica pode ser microcítica ou normocítica, mas costuma apresentar ferritina normal ou aumentada (é marcador de fase aguda) e redução da disponibilidade de ferro; aqui temos ferritina definitivamente baixa, o que afasta esse diagnóstico primário. Além disso, embora controlar a inflamação (por exemplo com biológicos) melhore anemia inflamatória, isso não corrige deficiência de ferro estabelecida — que precisa de reposição e investigação da fonte de perda.

Alternativa D: CORRETA. Em adulto com anemia por deficiência de ferro comprovada, a conduta correta é investigar a causa da perda de ferro, priorizando o trato gastrointestinal. Endoscopia digestiva alta e colonoscopia são exames indicados para procurar úlceras, gastrite por AINEs, varizes, pólipos, câncer ou outras lesões sangrantes. Paralelamente, deve-se iniciar reposição de ferro e corrigir fatores agravantes (ex.: evitar AINEs) enquanto se aguarda a investigação diagnóstica.

Resposta: Alternativa D